Boletín Fármacos: Advierten..

Agentes estimulantes de la eritropoyesis (eritropoyetina, darbepoyetina): Un estudio de la clínica Mayo vincula estos medicamentos con el riesgo de leucemia
Traducido por Boletín Fármacos de: Mayo clinic study links anemia drugs to leukemia risk, Bloomberg News, The New York Times, 11 de diciembre de 2007.

Según un estudio de 30 años de historias clínicas, los medicamentos contra la anemia de Amgen y Johnson & Johnson pueden aumentar el riesgo de los pacientes con enfermedades de la médula ósea de desarrollar leucemia.

Los investigadores de la clínica Mayo revisaron las historias clínicas de 311 pacientes con mielofibrosis primaria que habían sido diagnosticados entre 1976 y 2006. La utilización de los medicamentos Aranesp y Epogen de Amgen y Procrit de Jonhson & Jonhson se asoció al desarrolló de leucemia en 27 pacientes. Este estudio se presentó en una reunión de la Sociedad Americana de Hematología que tuvo lugar en diciembre en Atlanta.

Estudios anteriores habían vinculado a los medicamentos contra la anemia a los ataques cardiacos, tromboembolismos e incluso la muerte cuando se utilizan en dosis elevadas. Las advertencias de la agencia reguladora ocasionaron que, durante el tercer trimestre, las ventas de Aranesp en EE.UU. disminuyeran en un 36%. Aranesp es el producto de mayores ventas de Amgen, y en el 2006 tuvo ventas valoradas en US$4.120 millones.

El estudio también documentó un riesgo más elevado de anemia entre los pacientes tratados con danazol, una forma modificada de la testosterona. El riesgo también fue más elevado entre los pacientes con una cuenta elevada de células de leucemia inmaduras y un número bajo de plaquetas en sangre. Según los investigadores, los pacientes que siguieron otra pauta de tratamiento, como la talidomida o el interferón-alfa, no presentaron un riesgo elevado.

Los pacientes con mielofibrosis se sienten cansados y algunas veces toman medicamentos contra la anemia para estimular el crecimiento de las células rojas que llevan oxígeno.

El Dr. Ayalew Tefferi, hematólogo de la clínica Mayo e investigador principal, dijo que estos hallazgos tienen que confirmarse en un ensayo clínico que responda a las preguntas sobre el riesgo de los medicamentos contra la anemia. “No podemos aceptar estos resultados como verdades absolutas pero tampoco podemos ignorarlos” dijo el Dr. Tefferi “hay que evaluar cuidadosamente el uso de medicamentos contra la anemia en pacientes con miolofibrosis”.

Analgésicos: Su consumo excesivo puede producir cefaleas
Traducido por Boletín Fármacos de: Peter Jaret, A Hidden Cause of Headache Pain, New York Times (EE.UU.), 30 de agosto de 2007.

A veces, la cura es peor que la enfermedad. A veces, la cura es la enfermedad. Se cree que una de cada cuatro cefaleas crónicas se produce como resultado del consumo excesivo de analgésicos comunes. Tanto los analgésicos sin receta como los fármacos prescritos producen cefaleas debido a un consumo excesivo. Entre los signos de problemas por abuso de analgésicos se incluye la aparición de cefaleas 15 o más días al mes, y que se han agravado con el consumo regular de analgésicos.

El 4% de los estadounidenses sufren cefaleas a diario y los científicos han culpado a situaciones tan diversas como los trastornos de mandíbula no diagnosticados, la susceptibilidad genética y estrés. Pero de acuerdo con investigaciones recientes, un número considerable y creciente de cefaleas se producen a consecuencia de la gran cantidad de medicamentos que se consumen para aliviarlas, y el problema es mucho más común de lo que pensaban los científicos.

La mitad de las migrañas crónicas y un 25% de todas las cefaleas son en realidad episodios de rebote desencadenados por el consumo excesivo de analgésicos comunes. Tanto los fármacos prescritos como los obtenidos sin receta pueden ser los culpables.

Los pacientes comienzan a tomar demasiadas pastillas para tratar una migraña o una simple cefalea producida por la tensión. Cuando se interrumpe la medicación, se produce la consiguiente cefalea, similar a una resaca. Los pacientes acuden de nuevo al botiquín y antes de que se den cuenta se encuentran en un círculo vicioso de cefaleas y sobremedicación.

En cualquier momento, más de tres millones de estadounidenses sufren de cefaleas causadas por ellos mismos, de acuerdo con el Dr. Stephen D. Silberstein, profesor de neurología y director del Centro de Estudios de Cefaleas de la Universidad Thomas Jefferson de Filadelfia. “Si las cefaleas de un paciente son cada vez peores o más frecuentes, el problema casi siempre es el abuso de medicación”, dijo el Dr. Silberstein.

La Sociedad Internacional para la Cefalea publicó el año pasado nuevos criterios para ayudar a los médicos a reconocer y tratar las cefaleas producidas por el abuso de analgésicos. Entre los signos se incluyen las cefaleas que se producen 15 días o más al mes, que van acompañadas del consumo excesivo de analgésicos durante tres o más meses. El consumo excesivo se define como la ingesta de analgésicos durante 15 días o más al mes.

“El consumo excesivo tiene menos que ver con la cantidad de pastillas para aliviar una simple cefalea que con la frecuencia con la que se toman”, dijo el Dr. Robert Kunkel, un especialista en cefaleas del Centro Clínico para Cefaleas de Cleveland. “Si tienes más de dos cefaleas semanales y tomas analgésicos para combatirlas, estas en peligro”.

El único modo de saber si una medicación contribuye a las cefaleas es dejar de tomarla. Por desgracia, un paciente dependiente de fármacos tiene que esperar hasta dos meses para notar una mejoría.

Las personas que padecen de migrañas son especialmente susceptibles a experimentar episodios de rebote. Muchos médicos comienzan la deshabituación de estos pacientes a los analgésicos mediante la prescripción de fármacos que ayuden a prevenir los ataques, y posteriormente con la reducción gradual de las dosis de analgésicos para tratar los episodios agudos.

Se han aprobado varios fármacos para prevenir las migrañas; entre ellos el topiramato (Topamax), que algunos estudios sugieren que puede reducir la frecuencia de los ataques durante 14 meses. Además, ensayos recientes sugieren que Botox inyectado en el cuero cabelludo puede prevenir o reducir la frecuencia de migrañas y de cefaleas por tensión. (Aunque no ha sido aprobado por la FDA para esta indicación, cada vez más clínicas para el tratamiento de la cefalea ofrecen tratamiento con la toxina botulínica. Cuando funciona, lo cual no siempre ocurre, puede proporcionar alivio hasta durante tres meses).

Normalmente se pueden prevenir las cefaleas por tensión mediante técnicas de reducción del estrés y evitando ciertos desencadenantes. Mediante la prevención, los pacientes necesitarían recurrir menos a los analgésicos, por lo que se reduciría el riesgo de rebote.

Casi cualquier tipo de analgésico puede producir efecto rebote si se utiliza en exceso. Según los estudios, entre los medicamentos sin receta, aquellos con cafeína, como Excedrin (acetaminofen+ aspirina +cafeína), son los que tienen más posibilidades de producir el efecto rebote. Entre los medicamentos con receta, el efecto rebote se asocia con más frecuencia a los triptanos, dijo el Dr. Silberstein.

Pero en términos de rebote y dependencia, los fármacos más problemáticos son aquellos que contienen butalbital, un barbitúrico. Dos medicamentos, Fioricet (bultabital+ acetaminofen +cafeína) y Fiorinal (aspirina+butalbital +cafeína), se han prohibido en Alemania debido a la frecuencia de cefaleas relacionadas con la ingesta de este medicamento. Sin embargo, estos medicamentos se siguen prescribiendo en EE.UU.

Ahora que las investigaciones han comenzado a centrarse en documentar la frecuencia de las cefaleas por el consumo excesivo de analgésicos, cada vez son más los que quieren identificar los signos del problema. “Créame, muchos pacientes no quieren ni oír hablar de que tienen que dejar de tomar sus analgésicos para aliviar su dolencia”, dijo el Dr. Kunkel. “Pero para este tipo de cefaleas, realmente ésta es la única solución".

Según los investigadores, una vez que los pacientes están deshabituados al medicamento, la mayoría mejoran de forma significativa a los tres meses. También aprenden la lección y evitan abusar de los analgésicos. En un estudio, el 87% siguió manifestando una mejora significativa dos años después de interrumpir el consumo excesivo de analgésicos. Muchos pacientes con cefalea han estado pidiendo por la llegada de una cura milagrosa. Ya existe la cura, pero puede que no sea lo que ellos esperan.

Antipsicóticos (risperidona y haloperidol): No disminuyen el comportamiento agresivo de personas con problemas de desarrollo intelectual
Traducido por Boletín Fármacos de: Benedict Carey, Drugs offer no benefit in curbing aggression, study finds, The New York Times, 4 de enero de 2008.

Según el informe de unos investigadores, los medicamentos que se utilizan con mayor frecuencia para controlar los ataques de agresión de las personas con problemas de desarrollo intelectual no son más efectivos que el placebo, e incluso pueden ser perjudiciales.

Este hallazgo que se publicó el viernes, es un desafío a las pautas de tratamiento que se utilizan en clínicas de salud mental y en hogares de ancianos, tanto en EE.UU. como alrededor del mundo.

Recientemente, muchos médicos han empezado a utilizar antipsicóticos, que se desarrollaron para tratar la esquizofrenia, como tranquilizantes para controlar el comportamiento agresivo de los niños con trastornos de atención, estudiantes universitarios con depresión, personas mayores con Alzheimer, y personas con problemas de inteligencia.

Este estudio monitoreó durante más de un mes a 86 adultos con coeficiente intelectual bajo que residían en albergues comunitarios en Inglaterra, Gales y Australia. Se encontró una reducción del 79% en el comportamiento agresivo de los que tomaron pastillas sin valor terapéutico, y una reducción del 65% o menor entre los pacientes tratados con antipsicóticos.

Los investigadores se concentraron en dos medicamentos, Risperdal (risperidona) de Janssen, y otro medicamento más viejo Haldol (haloperidol), pero dijeron que los hallazgos podían aplicarse a otros medicamentos parecidos. Estos medicamentos representan ventas anuales superiores a los US$10.000 millones, y la investigación sugiere que al menos la mitad de las recetas son de medicamentos para tratar la agresión o el nerviosismo, y que han sido aprobados para esta indicación.

Los autores dijeron que estos resultados probablemente ocasionarían que aumentasen las solicitudes al gobierno británico para que se revisen las pautas de tratamiento de estos pacientes, y quizás promuevan la realización de un estudio sobre como tratar el comportamiento agresivo de estos pacientes que tienen una amplia variedad de diagnósticos.

Otros expertos dijeron que estos resultados avivarían las discusiones sobre el uso creciente de antipsicóticos. Los defensores de los pacientes y algunos psiquiatras dicen que se abusa de este tipo de medicamentos.

Los resultados de estudios previos sobre el impacto de estos medicamentos en las explosiones agresivas han sido mixtos, algunos han demostrado pocos beneficios y otros un efecto sedante importante. Estos medicamentos tienen efectos secundarios graves, incluyendo aumento rápido de peso y temblor, y los médicos cuentan con pocos datos de evidencia válida que les sirva para basar las pautas de tratamiento.

Johnny L Matson, profesor de psicología en Louisiana State University en Baton Rouge y co-autor de una editorial en el número de la revista Lancet en donde se publica el estudio, dijo “estos resultados son muy significativos, los han documentado psiquiatras muy conocidos” y son un reto para la práctica habitual.

Si bien se desconoce si este estudio alterará los patrones de prescripción, el mensaje para los médicos debería ser “piénsalo dos veces antes de recetar, utiliza dosis bajas y monitorea los efectos adversos” añadió el Dr. Matson y siguió diciendo “o simplemente no lo hagas. Sabemos que los tratamientos para modificar el comportamiento funcionan muy bien en muchos pacientes”.

Otros expertos no estuvieron de acuerdo, dijeron que el estudio contradecía investigaciones o su propia experiencia. Janssen, un subsidiario de Jonhson & Jonhson, dijo que solo promueve el Risperdal para usos aprobados, que en este país incluye el tratamiento de la irritabilidad asociada el autismo infantil.

En el estudio, el Dr. Meter J. Tyrer, profesor de psiquiatría de Imperial College de Londres, lideró un grupo de investigadores que asignaron a 86 personas entre 18 y 65 años a tres grupos: uno que recibió Risperdal; otro que recibió otro antipsicótico, la forma genérica de Haldol; y un grupo que recibió un placebo. Los cuidadores monitorearon el comportamiento de los participantes. Muchos con coeficientes de inteligencia muy bajos se enfadaban rápidamente y atacaban a otros, frustrados golpeaban sus cabezas y puños contra la pared, o cuando estaban molestos no paraban de hacer comentarios obscenos.

Al mes, los participantes en los tres grupos se habían tranquilizado, perdían menos la calma y cuando la perdían ocasionaban menos destrozos. A pesar de esto, los que más mejoraron fueron los que estaban en el grupo placebo, mucho más que los que recibieron medicamentos.

En una entrevista, el Dr. Tyrer dijo que no había razón para pensar que los otros antipsicóticos que se utilizan para tratar la agresión, como Zyprexa (olanzapina) de Eli Lilly o Seroquel (quetiapina) de AstraZeneca, serían más efectivos. Participar en el estudio, con toda la atención que esto supuso, fue suficiente para que hubiera cambios de comportamiento, dijo.

“Normalmente estos pacientes tienen poca compañía” dijo el Dr. Tyrer “están abandonados y tendemos a no hacerles caso, esta atención extra tuvo un efecto mucho más importante en ellos que en otras personas con niveles de inteligencia normales”.

Los autores del estudio, que incluyó a investigadores de la Universidad de Wales y Birmingham en Inglaterra y de la Universidad de Queensland en Brisbane Australia, escribieron que sus resultados “no deben interpretarse como indicación de que los antipsicóticos no deben utilizarse nunca en el tratamiento de los trastornos del comportamiento”; y concluyeron que la prescripción rutinaria de antipsicóticos “no debe considerarse como la forma adecuada de tratar a los pacientes”.

Levocetirizina (Xyzal): Un antihistamínico no tan novedoso
Traducido por Boletín Fármacos de: Xyzal: A Not-So-New Antihistamina, Worst Pills Best Pills Newsletter, agosto de 2007.

El antihistamínico levocetirizina (Xyzal), aprobado recientemente para el tratamiento de la urticaria y los síntomas de la fiebre del heno, no es ningún fármaco revolucionario y, de hecho, ha estado disponible durante más de 50 años. Incluso es posible que lo haya tomado con anterioridad.

Con el fin de aprovecharse del muy lucrativo mercado de los antihistamínicos, Sanofi-Aventis, con sede en Bridgewater, Nueva Jersey, sólo ha re-inventado un antiguo antihistamínico y lo ha llamado Xyzal para poder recibir la patente del fármaco. (Las patentes conceden a los inventores del fármaco los derechos exclusivos de venta del fármaco durante un cierto periodo de tiempo).

La FDA aprobó el “nuevo” fármaco el 25 de mayo de 2007. Pero no había evidencias de que el fármaco tratase la urticaria o la fiebre del heno mejor que los otros antihistamínicos ya disponibles en el mercado. Y su precio es muy superior al de otros fármacos similares.

De hecho, la historia de Xyzal es un buen ejemplo de cómo las compañías farmacéuticas buscan beneficiarse del mercado y no tanto contribuir a la salud pública.

El precursor de Xyzal es hidroxizina (Atarax, Vistaril), que fue aprobado en 1956 para tratar la fiebre del heno. Atarax fue promocionado como calmante del picor; Vistaril, debido a las propiedades sedantes de hidroxizina, se promocionó como tranquilizante. (Los antihistamínicos aún se venden como hipnóticos sin receta).

Tras décadas en el mercado, Atarax y Vistaril perdieron la protección de la patente, lo que permitió que otras compañías pudieran fabricar el mismo fármaco.

Sanofi-Aventis no es la primera compañía farmacéutica que saca provecho de la expiración de la patente de hidroxizina. Otras compañías han aprovechado la pérdida de la protección de la patente, como Pfizer en 1995, con el fármaco cetirizina (Zyrtec). Muchos de sus usuarios desconocen que Zyrtec es sólo un fármaco resultante del proceso del metabolismo de Atarax o Vistaril, por lo que no supone un gran avance (excepto para los beneficios de la compañía).

La empresa de Sanofi-Aventis es la adaptación más reciente de Atarax y Vistaril en un fármaco “nuevo”. Así, las moléculas que componen Zyrtec tienen dos formas: una forma a la izquierda (levógira) y otra a la derecha (dextrógira), imagen especular una de la otra. Esto es semejante a los dedos en la mano derecha e izquierda: cada mano tiene el mismo número y tipo de dedos, pero las manos no son idénticas - son imágenes especulares. Todo lo que ha hecho Sanofi-Aventis es separar la forma levógira (Xyzal) de la dextrógira – sin ninguna evidencia de que esto mejore la seguridad o la efectividad en comparación con la forma combinada (Zyrtec).

“Reconfigurar un fármaco que ya se encontraba en el mercado desde hace años es un plan de negocios. No supone en absoluto un avance para la salud pública”, dijo el Dr. Sidney Wolfe, director del Grupo de investigación para la salud de Public Citizen.

El fármaco también tiene los mismos efectos secundarios que otros antihistamínicos, como problemas de memoria a corto plazo, visión borrosa y estreñimiento (consultar tabla para una lista completa de los efectos secundarios mentales y físicos).

Los ancianos son especialmente sensibles a los efectos secundarios dañinos de este fármaco y no deben usar fármacos de esta familia a menos que sea absolutamente necesario. En su lugar, los pacientes deben tomar clorfeniramina (Alermine, Chlor-trimeton) o difenhidramina (Benadryl, Dytan y Dytan-D en syspensión, Sominex fórmula). Las formas genéricas de ambos fármacos están disponibles a la venta.

Lo que puede hacer
No hay ningún motivo médico por el cual deba tomar levocetirizina (Xyzal) en vez de cualquier otro antihistamínico con o sin receta que se encuentre disponible en el mercado.

Efectos secundarios de Xyzal, especialmente en ancianos
Efectos secundarios mentales	Efectos secundarios físicos
Confusión	Sequedad bucal
Delirios	Estreñimiento
Problemas de memoria a corto plazo	Dificultad para orinar (especialmente para varones con próstata engrosada)
Desorientación	Visión borrosa
Atención afectada	Menor sudoración con aumento de la temperatura corporal
Disfunción sexual	Empeoramiento del glaucoma

Nimesulida: Informe para ANMAT por similitud fonética y ortográfica y por cuestionamientos farmacotécnicos, Argentina
Editado por Boletín Fármacos de: un mensaje enviado por Laura Bugna, del Programa Provincial de Farmacovigilancia Santa Fé, que en su Boletín de Seguridad Nº 07/07, Nimesulida ¿Uso racional? refieren a parte de un Informe enviado por la Dirección de Bioquímica y Farmacia de la Provincia de Santa Fe al Departamento de Farmacovigilancia de ANMAT, el 25 de octubre de 2007.

El principio activo nimesulida se encuentra bajo Vigilancia Controlada en Argentina por Disposición Nº 4087/2003, por los graves eventos adversos que ha llevado al retiro del producto en muchos países, recientemente Irlanda.

El hecho que nos preocupa desde ya unos años es que este principio activo -bajo Vigilancia controlada y retirado en muchos países-, comparta el mismo nombre comercial que otros principios activos, convirtiéndolos en medicamentos LASA (sigla en inglés que caracteriza a los medicamentos con similitud fonética y ortográfica).

Aldoron (Nimesulida)
Flogovital (Ac. Niflumico)
Virobron (Nimesulida)
Aldoron NF (Diclofenac)
Flogovital NF (Nimesulida)
Virobron NF (Diclofenac)
Mio Aldoron (Nimesulida+Orfenadrina)
Mio Virobron (Nimesulida+Orfenadrina)
Mio Aldoron NF (Diclofenac+Piridinol)
Mio Virobron NF (Diclofenac+Piridinol)

Esta situación es promotora de errores por distintas causas:
- Prescripción ambigua
- Interpretación incorrecta de la prescripción médica
- Confusión en los nombres de los medicamentos (similitud fonética y ortográfica)
- Etiquetado y envasado de apariencia similar

Cabe destacar también que las presentaciones que se encuentran en el mercado farmacéutico son en su gran mayoría de 200 mg y de 20 comprimidos (hasta 30 comprimidos por envase). Sin embargo, por Disposición Nº 4087/2003 se resuelve que la dosis no puede superar los 100 mg, 2 veces al día, por períodos no superiores a 7 días. Creemos por lo tanto que las presentaciones son irracionales (casi 3 tratamientos por envase). Por otra parte, el hecho de que los comprimidos de 200 mg sean ranurados también resulta facilitador de errores; y el hecho de que sean comprimidos ranurados y recubiertos es farmacotécnicamente inadmisible, ya que al fraccionar el comprimido pierde toda protección. Estas situaciones mencionadas también son generadoras de errores:
- Dosis incorrecta (superior)
- Duración de tratamiento incorrecta (superior)

Todas estas circunstancias facilitan la aparición de errores en todos los pasos del sistema de utilización de los medicamentos (selección, prescripción, trascripción, dispensación, administración y seguimiento), lo cual representa un gran problema, que se agudiza por tratarse de un medicamento muy cuestionado en su eficacia y sobre todo en su seguridad.

Warfarina, insulina y digoxina: Provocan la mayoría de las visitas de los adultos mayores por efectos adversos a la sala de emergencias
Resumido por Boletín Fármacos de: Dotinga R, HealthDay News, 4 de diciembre 2007.

Un estudio reciente [a] halló que los efectos secundarios de apenas tres medicamentos son responsables por un tercio de las visitas a la sala de emergencia de los adultos mayores que presentaron reacciones adversas a los medicamentos.

Los investigadores hallaron que en 2004 y 2005, la warfarina, la insulina y la digoxina causaron cerca de 58.000 visitas a la sala de emergencia al año de pacientes de 65 años y más.

El principal problema es que resulta difícil determinar la dosis correcta para cada medicamento, según el Dr. Daniel Budnitz, investigador principal del estudio y jefe médico de los U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

“Es todo un reto”, dijo, “toma algo de trabajo entre médico y paciente lograr la dosis justa”.

Budnitz y sus colegas decidieron realizar el estudio para determinar el peligro que representa para los ciudadanos mayores una lista larga de medicamentos considerados como "potencialmente inapropiados" para usar en adultos mayores, denominada lista de Beers [b].

Los investigadores examinaron varias encuestas sobre visitas a salas de emergencia realizadas entre 2004 y 2005.

En la lista de los criterios de Beers hay 41 medicamentos considerados inapropiados para los adultos mayores. Pero representan apenas el 3,6% de un total de cerca de 177.000 visitas anuales a las salas de emergencia.

La warfarina, la insulina y la digoxina presentaron muchos más problemas que los medicamentos de la lista de Beers. (La digoxina también está en la lista de medicamentos potencialmente inapropiados para los adultos mayores, pero sólo aparece en la lista como problema potencial si se toma en ciertas situaciones).

Los tres medicamentos son bien conocidos, se usan comúnmente y pueden crear problemas en algunos casos.

La warfarina, es un anticoagulante que con frecuencia se receta para pacientes cardiacos, pero que puede causar sangrado excesivo. La insulina trata la diabetes, aunque a veces puede hacer que los niveles glucémicos bajen a niveles peligrosos. La digoxina, un medicamento usado por mucho tiempo, puede causar varios problemas, desde náuseas hasta arritmias.

En algunos casos, según anotaron los autores del estudio, no hay buenas alternativas para estos tres medicamentos, aunque algunos médicos consideran que la digoxina ha dejado de ser útil.

Los médicos pueden monitorear los niveles de los tres medicamentos con pruebas de sangre, aseguró Budnitz. Ahora existen pruebas de sangre sencillas en las que basta pincharse un dedo para probar los niveles de glucemia y para pacientes que toman warfarina hay pruebas similares para medir la capacidad de coagulación, dijo.

Los resultados del estudio son “un recordatorio de que médicos y pacientes necesitan esforzarse para hacer el mejor trabajo posible para el manejo de esos medicamentos”, aseguró Budnitz. “La respuesta no es quitarles los medicamentos”.

El Dr. Knight Steel, jefe de geriatría del Centro Médico de la Universidad de Hackensack en Nueva Jersey, aseguró que los resultados del estudio realmente no son sorprendentes. Por mucho tiempo, los médicos han conocido los riesgos de los tres medicamentos en cuestión, dijo, y agregó que la investigación no ofrece información nueva.

Nota de los editores:
a. Hace referencia al siguiente artículo: Budnitz DS et al., Medication use leading to emergency department visits for adverse drug events in older adults, Ann Intern Med 2007;147(11):755-65. Se puede consultar la traducción del resumen en el apartado Revista de revistas de esta misma Sección.
b. Los criterios de Beers son una lista consensuada de medicamentos identificados como potencialmente inadecuados para ser usados en pacientes de edad avanzada. Fue introducida en 1991 [1], como una herramienta para que los investigadores pudieran evaluar la calidad de prescripción en las residencias geriátricas. Se actualizó en 1997 [2] y 2003 [3], para ser aplicada a todos los pacientes mayores de 65 años y para incluir nuevos medicamentos considerados ineficaces o asociados a riesgos innecesariamente elevados, y para calificar la gravedad de los acontecimientos adversos.
Los criterios de Beers identifican 48 medicamentos o clases de medicamentos que deben evitarse en los adultos mayores y 20 enfermedades o condiciones y los medicamentos que deben evitarse en esas condiciones. Se dividen en 2 grandes listados:
I. “Siempre potencialmente inadecuado”: 41 medicamentos o clases de medicamentos que deben evitarse en personas mayores de 65 años. Dos subgrupos:

II. “Potencialmente inadecuada en determinadas circunstancias”: 7 medicamentos o clases de medicamentos potencialmente inapropiados cuando se utiliza en determinadas dosis, frecuencias o duraciones y que no deben usarse en personas con condiciones médicas específicas conocidas. Dos subgrupos:

Nuevos cuestionamientos entorno al tratamiento del colesterol
Traducido por Boletín Fármacos de: Berenson A, New questions on treating colesterol, The New York Times, 17 de enero de 2008.

Durante décadas, uno de los principios más importantes en cardiología ha sido que disminuir los niveles de colesterol siempre es beneficioso. Este principio lo han aceptado los médicos y lo han utilizado las compañías farmacéuticas para conseguir la aprobación rápida de medicamentos nuevos para la reducción del colesterol.

Ahora algunos cardiólogos reconocidos dicen que los resultados de dos ensayos clínicos cuestionan la validez de esta teoría y el valor de dos hipocolesterolemiantes que se han utilizado ampliamente: Zetia (ezetimibe) y Vytorin (ezetimibe + simvastatina). Según ellos, otros hipocolesterolemiantes, incluyendo uno que Merck espera empezar a vender este año, también podrían tener que someterse a exámenes más minuciosos.

El Dr. Eric J Topol, cardiólogo y director de Scripps Translational Science Institute en La Jolla (California) dijo “la idea de que usted va a reducir los niveles de LDL y la gente se va a sentir mejor es demasiado simplista, verdaderamente demasiado simplista.” Las LDL o lipoproteinas de baja densidad son las que se conocen como colesterol malo, para diferenciarlas de las lipoproteínas de alta densidad o HDL (o colesterol bueno).

Los intereses son enormes tanto para los pacientes como para la industria farmacéutica. Decenas de millones de personas toman hipocolesterolemiantes diariamente, y son la categoría de medicamentos de mayor venta en el mundo, llegando a tener un valor de ventas anuales de US$40.000 millones y siendo Lipitor (atorvastatina) el medicamento de mayor venta.

A pesar del uso que se hace de estos medicamentos, la enfermedad cardiaca sigue siendo la que ocasiona más muertes en EE.UU. y en los países industrializados, y mucha gente tiene niveles de colesterol superiores a los que recomiendan los médicos. Consecuentemente, las compañías farmacéuticas invierten miles de millones de dólares investigando nuevos medicamentos para reducir el colesterol que puedan utilizarse concomitantemente con los medicamentos existentes. Si los cuestionamientos nuevos se traducen en aprobaciones más lentas, será un nuevo obstáculo para la industria.

Como la conexión entre el exceso de LDL y la enfermedad cardiovascular está ampliamente aceptada, la FDA no ha exigido que antes de aprobar un medicamento se presenten pruebas de cómo los medicamentos que reducen el colesterol también reducen los ataques cardíacos.

Las compañías no han tenido que realizar ensayos clínicos donde se demuestre la eficacia clínica de los medicamentos; estos estudios son caros, involucran a miles de pacientes y tienen que monitorear si se reduce el número de ataques al corazón. Hasta ahora ha sido suficiente probar que el medicamento disminuye las LDL para obtener el permiso de comercialización; y solo después de haber obtenido el permiso, la compañía farmacéutica empieza a hacer estudios sobre el impacto clínico del medicamento. Hasta que los resultados de estos estudios no estén disponibles, algo que puede tardar años, los médicos y los pacientes tienen que aceptar los beneficios de los medicamentos básicamente haciendo un acto de fe.

El Dr. Allen J Taylor, jefe de cardiología de Walter Reed Army Medical Center, dijo “hay un abismo entre el momento en que la FDA autoriza la comercialización y el ensayo basado en el impacto clínico.” A pesar de esto, el proceso escalonado ha funcionado bien para varios medicamentos hipocolesterolemiantes, incluyendo el Lipitor (atorvastatina) y el Zocor (simvastatina), que son los medicamentos que conocemos como estatinas. En estos casos, los ensayos post-comercialización confirmaron que los medicamentos reducen los ataques de corazón y los tromboembolismos cerebrales, confirmando la conexión entre el colesterol y la enfermedad cardiaca.

En general, los médicos creen que lo importante es la disminución de los niveles de colesterol, y no el mecanismo que se utilice para reducirlo. Esta sigue siendo la premisa del Dr. Scott M Grundy, profesor de medicina de la Universidad de Texas Southwestern Medical Center, que presidió el panel que en 2001 definió las guías nacionales para el tratamiento del colesterol.

El Dr. Grundy dijo esta semana “la disminución de los niveles de colesterol, atrasa el desarrollo de aterosclerosis y reduce el riesgo de sufrir un ataque de corazón”. Cuando hay aterosclerosis, se acumula placa en las arterias, eventualmente se forman coágulos y otros problemas que generan ataques de corazón y tromboembolismos.

Durante los últimos 13 meses, el fracaso de dos ensayos clínicos importantes ha llevado a que se cuestione esta hipótesis. Primero Pfizer paró el desarrollo de torcetrapib en diciembre 2006, un ensayo que involucró a 15.000 pacientes y demostró que el medicamento causa ataques de corazón y tromboembolismos. El ensayo también mostró que torcetrapib disminuía las LDL mientras aumentaba la HDL (o buen colesterol).

Según el Dr. Taylor, el fracaso de torcetrapib demuestra que la simple disminución del colesterol puede no beneficiar a los pacientes.

El lunes, Merck y Shering-Plough anunciaron que Vytorin, que es una combinación de Zetia (ezetimibe) y Zocor (simvastatina), no había reducido el crecimiento de la placa arterial en un ensayo de 720 pacientes. De hecho, los pacientes tratados con Vytorin tenían mayor crecimiento de la placa que los que solo recibieron tratamiento con Zocor. Este ensayo que se llama Enhance, tambien demostró que los pacientes tratados con Vytorin tenían niveles de LDL por debajo de los que recibieron tratamiento solo con Zocor. Por segunda vez en solo un poco más de un año, un ensayo clínico demostraba que la reducción de la LDL no se traducía en beneficios clínicos que se pudieran documentar.

El ensayo Enhance no es un ensayo para demostrar el impacto clínico de Zetia o Vytorin en la disminución de los ataques de corazón; pero el crecimiento de la placa de grasa se asocia a los ataques de corazón y a tromboembolismos.

Al no tener información sobre ensayos que midan la eficacia clínica de Zetia y Vytorin, nadie puede estar seguro de si los medicamentos ayudan o dañan a los pacientes. Merck y Schering no empezaron un ensayo sobre el impacto clínico de estos medicamentos hasta el 2006, casi cuatro años después de que la FDA aprobase Zetia. Este ensayo no estará disponible hasta el 2011.

El Dr. Robert M. Califa, vicepresidente de investigación clínica de la Universidad de Duke, y co-investigador principal del ensayo con Zetia, dijo que las compañías deberían haber empezado los ensayos clínicos más rápidamente. “Los ensayos sobre el impacto clínico deberían empezarse cuando las compañías saben que van a obtener el permiso de comercialización” dijo.

El martes, la Asociación Americana de Cardiología solicitó que se terminase el ensayo con Zetia lo antes posible.

Merck ha solicitado a la FDA que apruebe su medicamento Cordaptive, que aumenta las HDL y reduce las LDL, sin esperar a tener los resultados de un ensayo que documentaría su eficacia desde el punto de vista clínico. Merck ya ha iniciado este ensayo pero la información no estará disponible hasta el 2013.

Merck ya ha presentado la solicitud de comercialización de Cordaptive y ha dicho que espera tener una respuesta de la FDA antes de julio. Los médicos, pacientes y la industria farmacéutica observarán si los reguladores están dispuestos a seguir aceptando la teoría de que tener niveles bajos de colesterol es siempre positivo.

Nota de los editores:
Recomendamos ver “Ezetimibe: Cardiólogos cuestionan el atraso en la publicación de la información sobre hipocolesterolemiantes” en la Sección Ética y Derecho de este número del Boletín Fármacos.