Boletín Fármacos: Advierten..

Ácido zoledrónico: Asociación de su uso con insuficiencia renal
Traducido por Boletín Fármacos de: Renal impairment with zoledronic acid, Aust Adv Drug Reactions Bull Oct 2007;26(5):18-19.

El riesgo de deterioro de la función renal asociado con bifosfonatos intravenosos administrados a una velocidad de infusión rápida es bien conocido. ADRAC ha recibido pocas notificaciones de insuficiencia o deterioro de la función renal asociados al uso de pamidronato y los bifosfonatos orales risedronato y alendronato, pero sí hay un número significativo de notificaciones el ácido zoledrónico (31, de un total de 268 notificaciones, para este fármaco). Si bien el deterioro de la función renal con ácido zoledrónico (Zometa) generalmente fue agudo, en muchos casos no pareció relacionarse con una velocidad de infusión rápida.

Las 31 notificaciones asociadas al uso de ácido zoledrónico, relatan tanto insuficiencia renal (16) como deterioro de la función renal (15). Fue el único fármaco sospechoso en 20 de los 31 informes. En tres de las notificaciones se describió nefritis intersticial. Las edades oscilaron entre los 44 y los 88 años (media 63 años). El tiempo de inicio, en alrededor de dos tercios de los informes, fue entre 1 y 3 meses luego de comenzado el tratamiento con ácido zoledrónico. En la mayor parte de los casos no se supo o no se especificó la información sobre la evolución.

El ácido zoledrónico se estaba utilizando para varias indicaciones, siendo el mieloma múltiple (13 casos) la patología más frecuente, y luego cáncer de mama (5), cáncer de próstata (4), plasmacitoma, melanoma maligno, la osteoporosis, metástasis óseas y osteomielitis (1 caso cada uno). En sólo 4 de las notificaciones no se especificaba el motivo de su uso.

La sección Precauciones de la información del producto Zometa, incluye amplia información sobre la necesidad de realizar un seguimiento de la función renal y su uso en pacientes con antecedentes de insuficiencia renal. También proporciona información detallada sobre los factores de riesgo para eventos adversos renales que incluyen deshidratación, deterioro de la función renal preexistente, varios ciclos de tratamiento con bifosfonatos, como también el uso de otros fármacos nefrotóxicos, o la utilización de un tiempo de infusión menor a los 15 minutos. La ocurrencia de deterioro de la función renal e insuficiencia renal, se menciona en el apartado de Reacciones adversas como frecuentes (1-10%) y poco frecuentes (0,1-1%), respectivamente.

En varios casos, la aparición retrasada de la toxicidad renal sugiere que la deficiencia no guarda relación con la velocidad de infusión, aunque las condiciones en las que se utiliza el ácido zoledrónico pueden predisponer a la insuficiencia renal. En muchas de las notificaciones se describen pacientes con antecedentes de insuficiencia renal, y el uso de ácido zoledrónico en el mieloma múltiple también es un factor de confusión.

ADRAC recuerda a los prescriptores de bifosfonatos que deben prestar mucha atención a los factores de riesgo de insuficiencia renal y que se atengan estrictamente a las instrucciones de utilización.

Referencia:
Zometa product information. Novartis Pharmaceuticals Australia Pty Ltd (versión con fecha de febrero, 2006)

Bifosfonatos: Asociación con dolor musculoesquelético grave. EE.UU.
Traducido y editado por Boletín Fármacos de: FDA MedWatch. Information on Bisphosphonates (marketed as Actonel, Actonel+Ca, Aredia, Boniva, Didronel, Fosamax, Fosamax+D, Reclast, Skelid, and Zometa). Jan 7, 2008; Wang Shilrey S, Osteoporosis drugs can cause bone-crushing pain, The Wall Street Journal, 7 de enero de 2008.

La FDA informó de la posibilidad de dolor óseo, articular y/o muscular grave y algunas veces incapacitante en los pacientes que toman bifosfonatos. Aunque el dolor musculoesquelético grave se incluye en la información para la prescripción en todos los productos con bifosfonatos, los profesionales de salud pueden no asociar el consumo de bifosfonatos y dolor musculoesquelético grave lo que puede retrasar el diagnóstico, prolongar el dolor y la necesidad de utilizar analgésicos.

El dolor musculoesquelético grave puede ocurrir en un periodo de días, meses, o años después de iniciar el tratamiento con bifosfonatos. Algunos pacientes han comunicado un alivio completo de los síntomas después de suspender el tratamiento con bifosfonatos, mientras que otros han comunicado resolución lenta o incompleta. Los factores de riesgo y la incidencia del dolor musculoesquelético grave asociados a bifosfonatos son desconocidos.

Este dolor musculoesquelético grave contrasta con la respuesta de fase aguda caracterizada por fiebre, escalofríos, dolor óseo, mialgias y artralgias, que a veces acompaña a la administración inicial de bifosfonatos intravenosos y que puede ocurrir con la exposición inicial a las formas orales de administración semanal o mensual. Los síntomas relacionados con la respuesta de fase aguda tienden a resolverse en algunos días con el uso continuo del medicamento.

Los medicamentos contra la osteoporosis de este grupo incluyen Fosamax (alendronato, Merck), Actonel (risedronato, Procter & Gamble) y Zometa (zoledronic, Novartis).

En los pacientes que presentan estos síntomas, los profesionales de la salud deben considerar si el uso de bisfosfonatos puede ser la causa del dolor musculoesquelético grave y evaluar la interrupción temporal o permanente del medicamento.

ISRS pueden tener interacciones peligrosas con otros fármacos
Traducido por Boletín Fármacos de: SSRIs Can Have Dangerous Interactions with Other Drugs, Worst Pills Best Pills Newsletter, enero de 2008.

Millones de americanos toman cada año inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) para el tratamiento de la depresión, el síndrome obsesivo compulsivo y otras enfermedades psiquiátricas.

Sólo en 2006, se vendieron 70 millones de recetas de ISRS en EE.UU. Dos de estos fármacos estuvieron entre los 10 fármacos más recetados de ese año: Lexapro [escitalopram] (5º) y Zoloft [sertralina] (10º).

En EE.UU. se comercializan seis ISRS: escitalopram (Lexapro), citalopram (Celexa), fluoxetina (Prozac), fluvoxamina (Luvox), paroxetina (Paxil) y sertralina (Zoloft). A menudo estos fármacos se toman con otros medicamentos, por lo que es importante reconocer las interacciones farmacológicas potencialmente peligrosas.

¿Todos los ISRS interaccionan de la misma forma con otros medicamentos?
No. Los diferentes ISRS tienen interacciones cinéticas distintas que se producen cuando un fármaco hace que el nivel de otro fármaco en sangre sea anormalmente alto o bajo.

El ISRS que tiene mayor probabilidad de producir una interacción farmacológica cinética es la fluvoxamina porque inhibe varias de las enzimas metabolizadoras de importantes fármacos, como CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19 y CYP3A4. La mayoría de los medicamentos se degradan por una o más de estas enzimas, por lo que es virtualmente imposible que una persona que tome fluvoxamina no experimente interacciones farmacológicas cuando toma también otros medicamentos, lo cual resulta en un nivel anormalmente alto en sangre de estos fármacos.

La única enzima metabolizadora de fármacos sobre la cual fluvoxamina parece que tiene poco efecto es CYP2D6, pero otros ISRS como fluoxetina y paroxetina inhiben de forma clara las funciones de esa enzima.

Los otros tres ISRS sólo tienen efectos suaves o ningún efecto sobre las enzimas metabolizadoras de fármacos y es menos probable que produzcan interacciones cinéticas.

El Cuadro 1 muestra las enzimas afectadas por cada ISRS y el diferente grado de interacciones cinéticas de estos fármacos. Los ISRS que tienen menos probabilidad de producir una interacción cinética son citalopram, escitalopram y sertralina porque tienen un efecto débil sobre únicamente una enzima de las que metabolizan los fármacos. Sin embargo, estos fármacos no son necesariamente los ISRS de elección, especialmente si el paciente no toma ningún otro fármaco o el ISRS específico no interacciona con los fármacos que toma el paciente.

Tabla 1. Riesgo de interacciones cinéticas con ISRS

* Fármaco con la recomendación de “No utilizar” en Worst Pills, Best Pills

¿El efecto de los ISRS produce otro tipo de interacciones farmacológicas?
Sí. El efecto deseado de los ISRS es el aumento del nivel de serotonina en el cerebro. Por desgracia, esta acción puede resultar en un exceso de serotonina en cualquier parte del organismo, especialmente si el ISRS se utiliza junto con otros fármacos que también pueden aumentar los niveles de serotonina (estas interacciones se engloban en la categoría de “Interacciones farmacológicas” descritas en el número de noviembre de 2007 de Worst Pills, Best Pills News).

Todos los ISRS tienen efectos similares sobre los niveles de serotonina, pero sus interacciones relacionadas con las serotonina varían. Algunas de las interacciones farmacológicas relacionadas con la serotonina de los ISRS conllevan un riesgo para la vida, mientras que otras son menos peligrosas (ver Cuadro 2, que enumera tanto las interacciones cinéticas como las relacionadas con la serotonina).

El peligro principal del aumento de los niveles de serotonina es un efecto secundario llamado “síndrome serotoninérgico”, un síndrome raro pero grave que se produce cuando el fármaco interacciona de forma que se crea demasiada serotonina en el organismo. En su forma leve, este síndrome puede ser simplemente una molestia. En los casos graves, pueden producirse crisis comiciales, coma y fallecimiento. Entre los síntomas del síndrome serotoninérgico grave se incluyen espasmos musculares, rigidez muscular, temblores, reflejos sobreactivos, fiebre, sudoración, escalofríos, confusión y agitación.

¿Hay algún antidepresivo disponible que produzca menos interacciones farmacológicas que los ISRS?
Sí. En conjunto, los antiguos antidepresivos tricíclicos como amoxapina (Asendin), desipramina (Norpramin), doxepina (Sinequan), imipramina (Tofranil), nortriptilina (Aventyl), protriptilina (Vivactil) y trimipramina (Surmontil) tienen menos interacciones farmacológicas que los ISRS. A diferencia de los ISRS, generalmente los antidepresivos tricíclicos no inhiben las enzimas metabolizadoras de fármacos.

Sin embargo, algunos antidepresivos tricíclicos tienen más efectos secundarios que los ISRS. Un ejemplo lo constituye amitriptilina (Elavil), desde hace mucho tiempo con la recomendación de “No utilizar” en Worst Pills, Best Pills, que produce más efectos secundarios dañinos que cualquier otro fármaco en su familia.

Lo que puede hacer
Los pacientes que necesiten antidepresivos ISRS y estén en tratamiento con otros fármacos deben proporcionar a su facultativo y/o farmacéutico una lista completa de los fármacos que toma para evitar las interacciones farmacológicas dañinas.

Los pacientes que toman ISRS deben comentar a su médico si han desarrollado algún síntoma del síndrome serotoninérgico. Esto es especialmente importante si los pacientes desarrollan varios síntomas del síndrome serotoninérgico.

Fármacos	Efecto secundarios al utilizarse con ISRS^a
Alprazolam (Xanax)^b	Aumento del riesgo de toxicidad por alprazolam con fluoxetina y fluvoxamina
Aripiprazol (Abilify)^c	Aumento del riesgo de toxicidad por aripiprazol con fluoxetina y paroxetina
Atomoxetina (Strattera)^c	Aumento del riesgo de toxicidad por atomexetina con fluoxetina y paroxetina
Buspirona (Buspar)	Posible aumento del riesgo de síndrome serotoninérgico
Cafeína	Aumento del efecto de cafeína con fluvoxamina
Carbamazepina (Tegretol)	Aumento del riesgo de toxicidad por carbamazepina con fluoxetina y posiblemente paroxetina
Clomipramina (Anafranil)	Posible aumento del riesgo de síndrome serotoninérgico
Clozapina (Clozaril)^d	Aumento del riesgo de la toxicidad por clozapina con fluoxetina o fluvoxamina
Codeína	Posible descenso del efecto analgésico de codeína, especialmente con fluoxetina y paroxetina
Desipramina (Norpramin)	Aumento del riesgo de toxicidad por desipramina con fluoxetina y paroxetina
Dextrometorfano (Delsym)*	Posible aumento del riesgo de síndrome serotoninérgico, especialmente con fluoxetina o paroxetina
Diazepam (Valium)*	Aumento del riesgo de la toxicidad por diazepam con fluoxetina y fluvoxamina
Ergotamina	Posible aumento del riesgo de síndrome serotoninérgico, especialmente con fluvoxamina
Imipramina (Tofranil)	Posible aumento del riesgo de síndrome serotoninérgico
Itraconazol (Sporanox)^e	Posible aumento del riesgo de toxicidad por fluoxetina
Linezolid (Zyvox)	Posible aumento del riesgo de síndrome serotoninérgico
Litio (Lithobid)	Posible riesgo de toxicidad por litio o de síndrome serotoninérgico
Meperidina (Demerol)	Posible aumento del riesgo de síndrome serotoninérgico
Metadona (Methodose)	Aumento del riesgo de toxicidad por metadona con fluvoxamina
Metoclopramida (Reglan)	Posible aumento del riesgo de toxicidad por metoclopramida con fluoxetina
Mexiletina (Mexitil)	Aumento del riesgo de toxicidad por mexiletina con fluvoxamina
Mirtazapina (Remeron)	Posible aumento del riesgo de toxicidad por mirtazapina o de síndrome serotoninérgico
AINEs (ver lista a continuación)^f	Aumento del riesgo de hemorragia gastrointestinal
Olanzapina (Zyprexa)	Posible aumento del riesgo de toxicidad por olanzapina con fluoxetina y fluvoxamina
Fenelzina (Nardil)	Riesgo de síndrome serotoninérgico fatal: EVITAR COMBINACIÓN
Fenitoína (Dilantin)	Aumento del riesgo de la toxicidad por fenitoína con fluoxetina o fluvoxamina.
Propafenona (Rhythmol)	Aumento del riesgo de toxicidad por propafenona con fluoxetina o paroxetina.
Quinidina (Quinidex)	Posible aumento del riesgo de toxicidad por quinidina con fluvoxamina
Ramelteon (Rozerem)^g	Aumento marcado de los niveles de ramelteon con fluvoxamina: EVITAR COMBINACIÓN
Rasagilina (Azilect)	Posible aumento del riesgo de síndrome serotoninérgico
Sibutramina (Meridia)*	Posible aumento del riesgo de síndrome serotoninérgico
Tacrina (Cognex)^*	Aumento del riesgo de toxicidad por tacrina con fluvoxamina
Teofilina	Aumento del riesgo de toxicidad por teofilina con fluvoxamina: EVITAR COMBINACIÓN
Tioridazina (Mellaril)*	Riesgo grave de arritmias cardiacas con fluoxetina, fluvoxamina o paroxetina: EVITAR COMBINACIÓN
Tizanidina (Zanaflex)	Aumento del riesgo de toxicidad por tizanidina con fluvoxamina: EVITAR COMBINACIÓN
Tramadol (Ultram)*	Posible aumento del riesgo de síndrome serotoninérgico
Triptanos (ver lista a continuación)^h	Aumento del riesgo de síndrome serotoninérgico, pero muchas personas han tomado ISRS y triptanos sin desarrollar síntomas de síndrome serotoninérgico
Tranilcipromina (Parnate)	Riesgo de síndrome serotoninérgico fatal: EVITAR COMBINACIÓN
Trazodona (Desyrel)	Aumento del riesgo de toxicidad por trazodona con fluoxetina o paroxetina.
Warfarina (Coumadin)	Posible aumento del riesgo de hemorragia
^* Recomendación “No utilice” en Worst Pills, Best Pills. ^a Las interacciones basadas en informes de casos o interacciones aisladas mal documentadas no se incluyen en la tabla. ^b Recomendación “No utilice” (excepto para trastorno del pánico) en Worst Pills, Best Pills. ^c Recomendación “No utilice” hasta 2010 en Worst Pills, Best Pills. ^dÚltimo fármaco de elección en Worst Pills, Best Pills. ^eRecomendación “No utilice” (excepto para infecciones fúngicas graves) en Worst Pills, Best Pills ^f Entre los AINEs se incluyen diclofenaco (Voltaren), diflunisal (Dolobid), etodolaco (Lodine), fenoprofeno (Nalfon), flurbiprofeno (Ansaid), ibuprofeno (Motrin, Advil), indometacina (Indocin), ketoprofeno (Orudis), ketorolaco (Toradol), meclofenamato (Meclomen), meloxicam (Mobic), nabumetona (Relafen), naproxeno (Aleve), oxaprozina (Daypro), piroxicam (Feldene), sulindac (Clinoril), tolmetin (Tolectin). ^g Recomendación “No utilice” hasta 2012 en Worst Pills, Best Pills. ^h Entre los triptanos se incluyen almotriptán (Axert), eletriptán (Relpax), frovatriptán (Frova), naratriptán (Amerge), rizatriptán (Maxalt), sumatriptán (Imitrex), zolmitriptán (Zomig).

Rimonabant: Su uso se asocia con depresión y ansiedad
Reinberg S, HealthDay News, 15 de noviembre de 2007

Las personas que toman el medicamento para perder peso rimonabant se enfrentan a riesgos de depresión y ansiedad graves, según informan investigadores daneses. Los expertos advierten que no se debe recetar el fármaco a los pacientes que ya están deprimidos

El hallazgo confirma una recomendación realizada por un panel de la FDA de rechazar la utilización del fármaco para los que quieren adelgazar debido a la preocupación de que el medicamento puede provocar un aumento de los pensamientos suicidas entre algunos usuarios. Anteriormente, la FDA había rechazado la posibilidad de que el fármaco se utilizase como apoyo para ayudar a dejar de fumar.

“Hasta este momento, ha habido controversia sobre los índices y gravedad de los efectos adversos psiquiátricos con rimonabant”, anotó el Dr. Philip Mitchell, director de la Facultad de psiquiatría de la Universidad de Nueva Gales del Sur de Sídney, Australia, y coautor de un editorial que acompaña el estudio.

Esta es la primera revisión que examina los índices de síntomas psiquiátricos graves con rimonabant (Acomplia), y según Mitchell los síntomas suficientemente graves para que los pacientes descontinúen el tratamiento.

Los hallazgos aparecen en la edición del 17 de noviembre de The Lancet.

En el metanálisis, el Dr. Arne Astrup, del departamento de nutrición humana de la Universidad de Copenhague, recolectó datos sobre más de 4.100 pacientes inscritos en cuatro ensayos clínicos. Los ensayos comparaban el rimonabant (20 mg diarios) con un placebo.

Los investigadores encontraron que las personas que tomaban rimonabant sí perdían peso (unas 15 libras, casi 7 kilos), en comparación con los que recibían el placebo.

Sin embargo, los que tomaban rimonabant también eran cuarenta por ciento más propensos a tener una reacción adversa que aquellos que no lo tomaban. De hecho, los que tomaban rimonabant eran 2,5 veces más propensos a dejar de tomar el medicamento debido a depresión y tres veces más propensos a dejar de tomarlo debido a ansiedad, en comparación con las personas que tomaban el placebo.

“Nuestros hallazgos sugieren que veinte miligramos diarios de rimonabant aumentan el riesgo de eventos psiquiátricos como trastornos de ánimo deprimido y ansiedad, a pesar de que un estado de ánimo deprimido era un criterio de exclusión en estos ensayos”, señaló el equipo de Astrup. “Junto con el hallazgo reciente de la FDA de un aumento en el riesgo de suicidio durante el tratamiento con rimonabant, recomendamos un aumento en la vigilancia de los médicos a estas reacciones psicóticas potencialmente graves”.

Mitchell anotó que la depresión es común en las personas que tienen sobrepeso y son obesas, y que es algo que los médicos tienen que tener en cuenta cuando recetan medicamentos para perder peso.

“Este aumento en el riesgo de depresión y ansiedad es un importante tema a tener en cuenta cuando se evalúa la seguridad del tratamiento de la obesidad, pues los pacientes obesos ya están en mayor riesgo de depresión incluso antes del tratamiento”, señaló Mitchell.

En cuanto al rimonabant, Mitchell considera que los médicos deben considerar medicamentos alternativos para perder peso para las personas que están deprimidas. “Si alguien usa rimonabant, se debe monitorear de cerca de los pacientes por si aparecen síntomas depresivos y/o pensamientos suicidas”, añadió.

En junio, el fabricante de rimonabant, Sanofi-Aventis, aseguró en una declaración que a pesar de la decisión de la FDA, el laboratorio “tiene confianza en el balance riesgo-beneficio de los 20 mg de rimonabant cuando se utilizan en la población apropiada”.

Otro experto dijo que se necesitan más datos sobre la seguridad del rimonabant.

“El rimonabant es potencialmente beneficioso para algunos pacientes, pero realmente necesitamos datos a largo plazo que demuestren reducciones en las comorbilidades importantes relacionadas con la obesidad, como ataque cardiaco, accidente cerebrovascular, apnea del sueño y/o mortalidad, para estar completamente seguros”, apuntó el Dr. Raj Padwal, profesor asistente de medicina general interna en la Universidad de Alberta en Edmonton, Canadá.

Padwal añadió que el fármaco tiene que evitarse en cualquiera que tenga un trastorno del estado de ánimo. “Debido a que muchas personas que tienen problemas de peso sufren de depresión, muchos de ellos no pueden utilizarlo. En los individuos restantes en los que se usa el fármaco, tanto el médico como el paciente deben ser conscientes del riesgo de un trastorno del ánimo y monitorizar en consecuencia”, aconsejó.

En un estudio relacionado que aparece en la edición del 16 de noviembre de la British Medical Journal, el equipo de Padwal encontró que los que utilizan de forma continuada medicamentos para perder peso como orlistat (Xenical), sibutramina (Meridia) y rimonabant experimentaban pérdidas de peso sólo modestas, de menos de cinco kilos (once libras) lo que representaba menos del cinco por ciento de su peso corporal total.

El equipo de Padwal también notó que el Reino Unido, el National Institute for Clinical Excellence recomienda dejar de usar los medicamentos para perder peso si no se ha perdido el cinco por ciento del peso corporal total después de tres meses.

En un comentario sobre el estudio de Padwal, el Dr. Gareth Williams, decano de la Facultad de medicina y odontología en la Universidad de Bristol en el Reino Unido, escribió en un editorial acompañante que “vender medicamentos contra la obesidad sin receta perpetuará el mito de que la obesidad puede solucionarse tragándose una pastilla y podría socavar aún más los esfuerzos por promover una vida sana, que es el único escape a largo plazo para la obesidad”.

Nota de los editores:
Los artículos a los que hace referencia la nota son: Christensen R et al., Efficacy and safety of the weight-loss drug rimonabant: a meta-analysis of randomised trials, Lancet 2007;370:1706-13; y Rucker D et al., Long term pharmacotherapy for obesity and overweight: updated meta-analysis BMJ 2007;335:1194-9.

Rosiglitazona (Avandia): Otro estudio identifica riesgos cardíacos
Traducido por Boletín Fármacos de: Stephanie Saul, Another study finds Heart risks in a diabetes drug, The New York Times, 12 de diciembre de 2007.

Un análisis independiente de miles de personas mayores que tienen diabetes documentó que los tratados con Avandia tenían un riesgo más elevado de sufrir un ataque de corazón y de morir.

Este hallazgo se publicó en diciembre en la revista de la Asociación Médica Americana [a] y podría reavivar el debate sobre si Avandia, un tratamiento controversial para la diabetes tipo 2, debería permanecer en el mercado. Estudios anteriores establecieron vínculos semejantes entre Avandia y los riesgos para el corazón.

Este estudio que se acaba de publicar concluye que los diabéticos tratados con Avandia tienen, comparado con los que utilizan otros antidiabéticos orales, un riesgo el 60% superior de sufrir una insuficiencia cardiaca, el 40% superior de sufrir un ataque cardiaco y el 30% superior de morir.

El autor principal del estudio, la Dra. Lorraine L Lipscombe del Instituto de Ciencias de Evaluación Clínica de Toronto, un organismo no gubernamental que evalúa tratamientos, dijo “nuestro estudio sugiere que al menos entre la población de alto riesgo, el daño es superior a los beneficios.”

El estudio incluyó a 159.000 personas de 65 años y más que habían recibido tratamiento para la diabetes tipo 2 a través del sistema gubernamental de salud de Ontario y analizó la utilización de medicamentos y su impacto en la salud. De estos pacientes, 2.268 habían recibido tratamiento con Avandia.

La Dra. Lipscombe dijo que los resultados sugieren que por cada 100 personas que reciban tratamiento con Avandia durante un periodo de cuatro años habrá cinco muertes, cuatro ataques cardiacos, y tres episodios de insuficiencia cardiaca adicionales.

Por tratarse de un estudio observacional retrospectivo – que utiliza historias clínicas de pacientes reales – los hallazgos tienen menos fuerza que si se tratase de un ensayo clínico controlado con placebo donde se hace una selección muy cuidadosa de los participantes para que los dos grupos sean comparables. Pero las conclusiones del estudio son parecidas a las que el año pasado obtuvieron el Dr. Steven E. Nissen y sus colegas de Cleveland Clinic.

Las ventas de este medicamento, que eran de US$3.400 millones a nivel mundial, se han reducido mucho desde que el Dr. Nissen publicó su artículo en el New England Journal of Medicine. El metanálisis que realizó el Dr. Nissen sugirió que los pacientes tratados con Avandia tenían un aumento del riesgo de sufrir un ataque cardiaco del 42%. Este análisis generó controversia con GlaxoSmithKline, el productor del medicamento, que insistía en que el Dr. Nissen había exagerado los riesgos del mismo.

La FDA realizó una revisión en noviembre y concluyó que la evidencia contra el medicamento era inconclusa; y si bien permitió que se siguiera comercializando el producto, exigió a la compañía que pusiera una advertencia de caja negra en la etiqueta.

El Dr. Nissen dijo que los resultados del nuevo estudio podrían animar a la FDA a tomar medidas diferentes, y dijo “A medida que se acumula evidencia de que Avandia tiene este problema y que puede tener consecuencias muy serias, como el ataque cardiaco y la muerte, se pone mucha presión sobre la FDA para que haga más”.

La FDA emitió un comunicado el martes que entre otras cosas decía “Este estudio nuevo no cambia las recomendaciones de la FDA”. “La información que la FDA solicitó que se incluyera en el reciente cambio al etiquetado sigue siendo válida – la información es inconclusa y hemos añadido una advertencia de caja negra en la etiqueta alertando a los profesionales y a los pacientes sobre este riesgo potencial para que tengan en cuenta esta información al prescribir a un paciente determinado”.

GlaxoSmithKline dijo que el análisis no era válido porque los pacientes que en el estado de Ontario reciben Avandia suelen ser los que no han respondido a otros tratamientos. Tienden a ser pacientes más enfermos con un riesgo más elevado de presentar problemas cardiovasculares. La declaración de Glaxo decía “en el análisis de los datos y las conclusiones del estudio no se ha corregido esta diferencia.”

Las autoridades canadienses han permitido que se siga haciendo propaganda del medicamento, pero han prohibido que se utilice Avandia en algunos pacientes.

Nota de los editores:
Hace referencia al siguiente artículo: Lipscombe LL et al., Thiazolidinediones and Cardiovascular Outcomes in Older Patients With Diabetes, JAMA 2007;298 2634-2643. Se puede ver una traducción del resumen en el apartado Revista de revistas de esta misma Sección Advierten.

Tiazolidindionas y disminución de la densidad mineral ósea
Traducido por Boletín Fármacos de: Thiazolidinediones and reduced bone density. Aust Adv Drug Reactions Bull 2007;26(5):18.

Las tiazolidinadionas incluyen a rosiglitazona (Avandia y Avandamet) y pioglitazona (Actos). Estos medicamentos actúan aumentando la sensibilidad a la insulina y se prescriben ampliamente para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo II. Evidencias recientes indican que las tiazolidindionas se asocian con un mayor riesgo de fracturas periféricas en mujeres posmenopáusicas.

El estudio ADOPT [1] fue un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos que siguió la progresión de 4.360 pacientes recientemente diagnosticados con diabetes mellitus, durante una mediana de 4 años. La incidencia de fracturas en mujeres que tomaban rosiglitazona fue 9,3% (2,7 pacientes por 100 años-paciente), en comparación con 5,1% (1,5 pacientes por 100 años paciente) de las que recibieron metformina y 3,5% (1,3 por 100 años paciente) de las que recibieron glibenclamida. La mayor parte de las fracturas en estas pacientes se localizaron en húmero, mano o pie. La incidencia de fracturas de cadera o de columna vertebral en mujeres y la incidencia de fracturas en hombres fueron similares en los 3 grupos de tratamiento.

Una revisión, llevada a cabo por el Eli Llily para evaluar el riesgo de fractura en pacientes tratados con pioglitazona durante al menos 3,5 años, también encontró una mayor incidencia de fracturas entre las que tomaban pioglitazona que en aquellas que habían recibido otro fármaco. No se encontró un aumento del riesgo de fractura en hombres.

Los fabricantes de rosigltazona [2] y pioglitazona [3] actualizaron los documentos de información sobre estos medicamentos, y difundieron cartas a los profesionales de la salud describiendo esta información.

El mecanismo por el cual aumenta el riesgo de fractura se evaluó en un estudio de 14 semanas, que incluyó 50 mujeres postmenopáusicas en buen estado de salud en Nueva Zelanda [4]. Este estudio mostró reducciones en los marcadores de formación ósea en las mujeres que toman rosiglitazona, 8 mg/día, comparado con las mujeres que tomaban placebo. Estos cambios se hicieron evidentes después de 4 semanas y persistieron durante todo el estudio. También se observaron pequeñas reducciones de la densidad ósea de la cadera y la columna lumbar en las mujeres que toman rosiglitazona.

La significación clínica de estos hallazgos recientes aún no ha sido determinada. Sin embargo, el riesgo de fractura debe considerarse para todos los pacientes, especialmente en las mujeres, que están tomando o que están considerando comenzar tratamiento con tiazolidindionas. Para estos pacientes, como para todos los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, se debe prestar atención a la evaluación y el mantenimiento de la salud ósea de acuerdo a los estándares actuales.

Referencias:
1. Kahn S et al. Glycemic durability of rosiglitazone, metformin, or glyburide monotherapy. NEJM 2006;355:2427-43.
2. GlaxoSmithKline Australia Pty Ltd: Avandia, Avandamet.
3. Eli Lilly Australia: Actos.
4. Grey A et al. The peroxisome-proliferator-activated receptor-gamma agonist rosiglitazone decreases bone formation and bone mineral density in healthy postmenopausal women: a randomized, controlled trial. J Clin Endocrin Metab 2007;92:1305-1310.

Venlafaxina (Effexor): Ancianos pueden tener niveles bajos de sodio en sangre con este antidepresivo
Traducido por Boletín Fármacos de: Older Adults May Have Low Blood Sodium Levels When Using the Antidepressant Venlafaxine (Effexor), Worst Pills Best Pills Newsletter, agosto de 2007.

Este efecto secundario también se produce con otros fármacos de la familia de los antidepresivos ISRS como fluoxetina (Prozac) o paroxetina (Paxil).

Los pacientes ancianos deben someterse a exámenes periódicos para comprobar su nivel de sodio en sangre si reciben tratamiento con el antidepresivo venlafaxina (Effexor), según recomienda una publicación médica australiana de prestigio.

En un artículo de mayo de 2007, investigadores australianos describieron su estudio de 58 pacientes de más de 65 años que acudieron de forma consecutiva a una consulta médica. El estudio pretendía determinar la frecuencia de niveles bajos de sodio (hiponatremia) en pacientes tratados con venlafaxina. De los 58 pacientes analizados, 10 (17,2%) desarrollaron hiponatremia. De estos 10 pacientes, cinco se excluyeron y no se les dio seguimiento durante los seis meses del estudio por presentar problemas de salud graves, por la presencia de otros efectos secundarios atribuibles a los antidepresivos o por atrición del paciente.

Normalmente, los niveles bajos de sodio sérico se desarrollan en los primeros días de tratamiento con venlafaxina. Los niveles de sodio de los pacientes pueden volver a la normalidad si se restringe la ingesta de líquidos diaria. Los pacientes que experimentaron este efecto secundario y que posteriormente restringieron la ingesta de líquidos no tuvieron problemas durante los seis meses de seguimiento tras su diagnóstico de hiponatremia y pudieron continuar su tratamiento, bajo monitoreo médico, durante este tiempo.

Los autores del estudio concluyeron que: debe controlarse el nivel de electrolitos (compuestos químicos en la sangre, entre los que se encuentra el sodio) 3-5 días después del comienzo del tratamiento con venlafaxina en los pacientes de más 65 años. En caso de hiponatremia, ésta puede manejarse con una restricción modesta de líquidos sin interrumpir el tratamiento farmacológico, el seguimiento clínico continuado del sujeto y el control bioquímico.

Los síntomas comunes de hiponatremia incluyen pérdida de apetito, náuseas, vómitos, cefalea, inquietud, fatiga, irritabilidad, estado mental anormal (coma, alucinaciones, confusión y descenso de la consciencia), convulsiones, debilidad muscular y espasmos musculares o calambres. Otros antidepresivos pertenecientes a la familia de los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, como fluoxetina (Prozac) y paroxetina (Paxil), también pueden producir un nivel bajo de sodio y estos mismos síntomas.

Lo que puede hacer
- Los pacientes de más de 65 años que toman o que piensan tomar venlafaxina deben solicitar a su médico que compruebe su nivel de sodio en sangre 3-5 días después del comienzo del tratamiento.
- Los pacientes que toman venlafaxina y experimentan los síntomas de nivel bajo de sodio sérico mencionados anteriormente deben ponerse en contacto con su médico lo antes posible.
-Los pacientes no deben interrumpir el tratamiento con venlafaxina sin consultar previamente con su médico.

Warfarina (Coumadin): Interacciones farmacológicas
Traducido por Boletín Fármacos de: Drug Interactions: Warfarin (Coumadin), Worst Pills, Best Pills Newsletter, diciembre de 2007.

Actualmente los fármacos que se venden con receta se convierten en populares después de que las compañías farmacéuticas inundan a los profesionales de la salud y al público en general con publicidad (especialmente en televisión). Pero después de la promoción inicial, algunos de estos fármacos son condenados a la extinción debido a la toxicidad, que algunas veces surge de forma inesperada y otras veces era conocida por aquellos con intereses personales y la ocultaron o minimizaron. Otros fármacos languidecen con el tiempo y otros son desplazados por fármacos más novedosos, que a la vez son más efectivos y/o menos tóxicos.

Pero en ocasiones un fármaco mantiene su posición y continúa utilizándose durante décadas; la warfarina (Coumadin) es un ejemplo. Apareció en el mercado estadounidense en 1954 y el año pasado se entregaron 24 millones de recetas de este fármaco en las farmacias de EE.UU.

¿Para qué se utiliza la warfarina?
La warfarina se utiliza como anticoagulante para reducir la posibilidad de formación de coágulos en individuos de alto riesgo. Si se forma un coágulo de sangre, éste puede desprenderse del interior del vaso en el que se formó y desplazarse por todo el organismo, lo cual puede provocar a veces el bloqueo de la circulación sanguínea dentro de un órgano vital como los pulmones o el cerebro.

¿Quiénes toman warfarina?
Normalmente el fármaco se emplea en pacientes en los que se pueden formar coágulos de sangre en sus piernas (trombosis venosa profunda). Si estos coágulos se desplazan hasta los pulmones, pueden producir lo que se conoce como embolismo pulmonar, que a menudo tiene consecuencias fatales.

La warfarina también se utiliza en pacientes con arritmias como fibrilación auricular, que puede provocar la creación de coágulos en el corazón que luego viajan al cerebro, lo que puede producir un accidente cerebrovascular o ACV.

Además, el fármaco se utiliza para prevenir un segundo ataque cardiaco en algunos pacientes que ya han tenido uno anteriormente, para prevenir la formación de coágulos en pacientes con válvulas cardiacas artificiales y para el tratamiento de varios problemas de coagulación.

¿Qué efectos secundarios tiene el uso de warfarina?
Aunque el fármaco ha salvado muchas vidas, su gran inconveniente es que, al reducir la coagulación sanguínea, incrementa el riesgo de hemorragias. A menudo las hemorragias son fáciles de detectar, ya sea en la orina, las heces o la piel, y sirven como un indicador precoz de que el paciente debe someterse a un examen para comprobar la excesiva “dilución” de su sangre.

Sin embargo, a veces la hemorragia es grave o pone en riesgo la vida pero es difícil de detectar, como cuando hay una hemorragia estomacal o cerebral, especialmente cuando las hemorragias son más pequeñas y no producen síntomas. Tenga en cuenta que las hemorragias graves son poco comunes y mientras no se reduzca en exceso la coagulación, el beneficio de warfarina para las indicaciones bien establecidas a menudo supera los riesgos.

¿Cómo puede minimizarse el riesgo de hemorragia?
Aunque el riesgo de hemorragia en pacientes que reciben tratamiento con warfarina no puede reducirse completamente, incluso con un control óptimo, es menos probable que los pacientes que toman el fármaco sufran hemorragias si siguen con atención las instrucciones de dosificación y se someten a controles periódicos del nivel de inhibición de la coagulación exactamente cuando se lo aconsejan.

Sin embargo, minimizar el riesgo de hemorragias inducidas por warfarina también requiere que los pacientes presten especial atención a las interacciones farmacológicas porque algunos de estos pueden aumentar el Índice Normalizado Internacional (INR, por sus siglas en inglés) hasta un rango demasiado alto que puede incrementar de forma innecesaria el riesgo de hemorragia. Otras interacciones pueden reducir el INR por debajo del rango deseado, con el consiguiente riesgo de formación de coágulos.

El primer paso para evitar interacciones inadecuadas entre warfarina y otros fármacos consiste en nunca comenzar, interrumpir o modificar la dosis de ningún medicamento prescrito, no prescrito o alternativo sin informar al facultativo que controla su tratamiento con warfarina. Muchos pacientes toman fármacos prescritos por diferentes profesionales sanitarios: médicos de cabecera, especialistas, dentistas, enfermeras, auxiliares médicos, entre otros. La única forma de que un paciente esté seguro de que la persona que controla su terapia con warfarina conozca todos sus medicamentos (prescritos o no) es que el paciente le proporcione una lista actualizada de todos estos fármacos y/o suplementos dietéticos.

¿La hemorragia es el único riesgo peligroso de la warfarina?
No. Algunos fármacos interfieren con los efectos diluyentes de la warfarina en sangre al reducir el INR, por lo que puede aumentar el riesgo de formarse un coágulo. Esto es tan peligroso como las interacciones que aumentan el riesgo de hemorragia.

¿Los medicamentos sin receta interaccionan con warfarina?
Claro. De hecho, uno de las interacciones farmacológicas graves más comunes con warfarina se produce en pacientes bajo tratamiento con warfarina que toman analgésicos sin receta como aspirina, ibuprofeno (Advil, Medipren, Motrin, Nuprin) o naproxeno (Aleve, Anaprox, Naprosyn). La combinación de warfarina con estos analgésicos incrementa el riesgo de hemorragia estomacal grave. Aunque a veces los médicos prescriben warfarina y aspirina para aumentar el efecto diluyente de la sangre, sólo debe realizarse tras consideraciones cuidadosas del equilibrio riesgo-beneficio, dado el claro aumento del riesgo de hemorragia.

El mensaje es no tomar ningún medicamento sin receta, especialmente los analgésicos, y sin consultar previamente con el facultativo que controla su terapia con warfarina.

¿Las medicinas “alternativas" pueden interaccionar con warfarina?
Sí. Algunos medicamentos complementarios y alternativos (CAM, por sus siglas en inglés) han demostrado su capacidad de interaccionar con warfarina. Algunos suplementos dietéticos (como el ginkgo) pueden aumentar el riesgo de hemorragia, mientras que otros suplementos dietéticos (como la hierba de San Juan) pueden inhibir el efecto diluyente de la sangre de warfarina e incrementar el riesgo de coágulos (ver el Cuadro 1 para ejemplos de suplementos dietéticos que pueden interaccionar con warfarina).

Tenga en cuenta que generalmente los suplementos dietéticos no están estandarizados, por lo que marcas diferentes pueden interaccionar de forma diferente porque es posible que la cantidad de ingrediente activo (y en algunos casos ingredientes “inactivos”) no sea la misma. Además, incluso el contenido de diferentes lotes de la misma marca puede diferir sustancialmente.

En resumen, rara vez se permite, si es que alguna vez se hace, el consumo de suplementos dietéticos en pacientes en tratamiento con warfarina (se puede decir lo mismo de pacientes que no toman warfarina, pero esa es otra historia).

¿Qué medicamentos prescritos interaccionan con warfarina?
Desgraciadamente, la lista de medicamentos prescritos que interaccionan con warfarina es muy larga (ver Cuadros 2 y 3). Parte del problema reside en que los medicamentos pueden interaccionar de varias formas con este fármaco. El efecto más común tiene lugar cuando otro medicamento disminuye la eliminación de warfarina del organismo (ver Cuadro 2). A menos que se realice un análisis de sangre y se ajuste la dosis de warfarina de forma acorde, la warfarina se acumulará, la coagulación se reducirá al mínimo y pueden producirse hemorragias. Un buen ejemplo es el antibiótico de uso común que responde al poco manejable nombre de trimetoprim-sulfametoxazol (Bactrim, Cotrim, Septra), el cual puede aumentar drásticamente los efectos diluyentes de la sangre de la warfarina y el consiguiente riesgo de hemorragia.

Otros medicamentos pueden tener el efecto opuesto y acelerar el mecanismo de eliminación de warfarina en el organismo. Esto significa que la warfarina se destruirá demasiado rápidamente, por lo que se reducirán los niveles de warfarina, el INR del paciente descenderá por debajo del rango deseado y el paciente tendrá un mayor riesgo de tener un coágulo grave. En el Cuadro 3 se muestran ejemplos de fármacos con este efecto.

La coagulación correcta implica tanto la producción de sustancias químicas llamadas factores de coagulación (este es el proceso que la warfarina inhibe) y la actividad de pequeñas partículas suspendidas en la sangre llamadas plaquetas. Algunos medicamentos pueden interferir en la función de las plaquetas. Normalmente las plaquetas ayudan a prevenir la hemorragia al pegarse entre ellas y tapar pequeñas roturas de los vasos sanguíneos. Cuando la sangre de un paciente ya está diluida por la warfarina, el trabajo de las plaquetas se hace incluso más importante. Un estudio reciente confirmó que los medicamentos antiagregantes plaquetarios como la aspirina o los AINEs producían un incremento sustancial de hemorragias estomacales graves en personas bajo tratamiento con warfarina.

Asimismo, algunos fármacos también pueden afectar la capacidad del hígado para fabricar factores de coagulación. Estos fármacos pueden confabularse con la warfarina en el hígado para suprimir la producción de estos factores de coagulación de gran importancia. Si la sangre se diluye demasiado, el paciente puede sangrar. Es probable que la terapia de sustitución con hormonas tiroideas actúe de esta manera. La interacción tiroides-warfarina es una de las más comunes de todas las interacciones farmacológicas y es importante señalar que el riesgo de esta interacción se produce principalmente cuando comienza, interrumpe o se modifica la dosis de la terapia de sustitución. Es poco probable que una persona que toma una dosis estable de warfarina y de terapia de sustitución de hormonas tiroideas sufra esta interacción.

Lo que puede hacer
Asegúrese de que la persona que controla su tratamiento con warfarina conozca todos los fármacos que toma, incluidos todos los fármacos con o sin receta y los suplementos dietéticos.

Tenga en cuenta que los fármacos nombrados en los Cuadros 1, 2 y 3 representan la mayoría de las interacciones farmacológicas establecidas e importantes con warfarina. Pero debido a la naturaleza cambiante del conocimiento médico, con frecuencia se descubren nuevas interacciones farmacológicas con warfarina. Consulte con su facultativo si tiene alguna duda sobre las interacciones de warfarina con cualquier otro medicamento.

Cuadro 1. Suplementos dietéticos seleccionados que pueden interactuar con warfarina

Cuadro 2. Medicamentos seleccionados con o sin receta que pueden aumentar el riesgo de hemorragia con warfarina