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Volumen 11, número 1,
enero de 2008
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Ética y Derecho |
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Economía y Acceso |
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Regulación y Políticas |
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Prescripción, Farmacia y Utilización |
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Información
para los Autores y Colaboradores |
Roche presentó su “Código de buenas prácticas en relación con las
asociaciones de pacientes”
Editado por Boletín Fármacos de: Suiza: La compañía farmacéutica Roche aboga
por fomentar la transparencia en su relación con los pacientes, El Global
(España), 25 de noviembre de 2007; Roche elabora un código sobre las
relaciones con los pacientes, Correo Farmacéutico (España), 3 de
diciembre de 2007
La industria farmacéutica se apropió de las consultas públicas que realizó
la OMS a través de la web
Traducido por Boletín Fármacos de la Declaración de Rober Weissman,
presidente de Essential Action, 7 de noviembre de 2007
La ética no entra al
laboratorio
Keya Acharya, Inter Press Service, 21 de diciembre de 2007
Pacientes ignorados: La asignatura pendiente de los ensayos clínicos
Editado por Boletín Fármacos de: Vanesa Barrio, María Revuelta y Félix Espoz,
Correo Farmacéutico (España), 1 de octubre de 2007
Ezetimibe: Cardiólogos cuestionan el atraso en la publicación de la
información sobre hipocolesterolemiantes
Traducido por Boletín Fármacos de: Alex Bereson, Cardiologists Question
Delay of Data on 2 Cholesterol Drugs, The New York Times, 21 de
noviembre de 2007
Un experto en diabetes acusa a una compañía farmacéutica de haberlo
intimidado
Traducido por Boletín Fármacos de: Burton B. Diabetes expert accuses Drug
Company of “intimidation”, BMJ 2007;335:1113.
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Roche presentó su “Código de buenas prácticas en relación con las
asociaciones de pacientes”
Editado por Boletín Fármacos de: Suiza: La compañía farmacéutica Roche aboga
por fomentar la transparencia en su relación con los pacientes, El Global
(España), 25 de noviembre de 2007; Roche elabora un código sobre las
relaciones con los pacientes, Correo Farmacéutico (España), 3 de
diciembre de 2007.
La compañía farmacéutica Roche ha desarrollado el primer código de buenas
prácticas para regular la relación de la industria con las asociaciones de
pacientes, y con el que busca adaptar los principios de esta interacción a
las necesidades de los nuevos tiempos. El documento fue presentado en el
Congreso Europeo de Pacientes celebrado en Madrid.
Ante esta nueva situación, Consuelo Martín de Dios, jefa de Acceso al
Paciente de la compañía, entiende que “era necesario definir el marco en el
que han de moverse las asociaciones de pacientes y la industria farmacéutica”
a través de un modelo guiado por los principios de integridad, independencia,
respeto, igualdad, transparencia y beneficio mutuo.
Notas de los editores:
- El código de Roche se encuentra disponible en:
www.roche.es/scs/data_active/static/attachedfile/re7300002/re76100002/AttachedFile_07283.pdf
- Para más información sobre los tipos de relaciones entre la industria
farmacéutica y las asociaciones de pacientes, y los debates que se han
generado, se puede consultar: “Las asociaciones de pacientes ¿deben aceptar
dinero de la industria farmacéutica” en la Sección Ética y Derecho del
Boletín Fármacos 2007;10(3); o “Does the European Patients’ Forum represent
patient or industry interests? A case study in the need for mandatory
financial disclosure” de HAI (Health Action International Europe), julio de
2005, disponible en:
www.haiweb.org/docs2005/EPF%20paper%20final.doc, por mencionar
algunos de los documentos a los que hemos hecho mención en el BF sobre la
temática.
La industria farmacéutica se apropió de las consultas públicas que
realizó la OMS a través de la web
Traducido por Boletín Fármacos de la Declaración de Rober Weissman,
presidente de Essential Action, 7 de noviembre de 2007.
Sin haber tenido ningún contacto con nuestros colegas de los Ministerios de
Salud de Asia, Essential Action revisó las características de los grupos que
enviaron comentarios durante las consultas públicas que realizó el Grupo
Intergubernamental sobre Salud Pública, Innovación y Propiedad Intelectual (GISPIPI)
de la OMS [a].
Los resultados obtenidos son semejantes a los que aparecieron en la carta
publicada en The Lancet. El estudio de Essential Action analizó un grupo
algo mayor que habían entregado comentarios. Encontramos que 22 ONGs que lo
hicieron habían recibido financiación de la industria farmacéutica y/o
tenían representantes de la industria en su junta directiva o en comités
consultivos. Solo ocho ONGs que presentaron once comentarios no habían
recibido fondos de la industria.
Además 13 asociaciones de comercio de la industria farmacéutica o
biotecnológica o cámaras de comercio habían presentando comentarios.
El reporte completo [b] de Essential Action presenta información sobre cada
uno de los grupos e indica los que respondieron a su encuesta y los que no
lo hicieron.
Nota de los editores:
a. Recomendamos ver “Informe KEI – OMS - Grupo de Trabajo Intergubernamental
sobre Salud Pública, Innovación y Propiedad Intelectual. La segunda sesión
del IGWG”, del 30 de noviembre del 2007, en la Sección
Economía y Acceso de este número del
Boletín Fármacos.
b. El reporte de Essential Action se encuentra disponible en inglés en:
www.essentialaction.org/access/index.php?/archives/82-Pharma-Links-of-NGOs-in-the-WHO-IGWG-process.html
La ética no entra al
laboratorio
Keya Acharya, Inter Press Service, 21 de diciembre de 2007
Laboratorios farmacéuticos multinacionales e investigadores están eligiendo
con cada vez más frecuencia a India como escenario para sus ensayos clínicos
de medicamentos en humanos.
La ausencia de regulaciones, la certeza de que no deberán rendir cuentas a
nadie, los bajos costos operativos y la amplia disponibilidad de voluntarios
para las pruebas son las principales razones que atraen a los laboratorios a
este país.
Se estima que 40% de todos los ensayos clínicos en humanos se realizan en
América Latina, Asia y Europa oriental.
“No hay un sistema obligatorio de registro y muchos no siguen las normas
europeas en sus pruebas”, dijo Jacob Sijtsma, de la no gubernamental Wemos,
con sede en Holanda, que realiza un seguimiento de los ensayos clínicos en
los países en desarrollo.
Sijtsma afirmó que existe una creciente preocupación en la comunidad
científica y la sociedad civil india por las débiles regulaciones y la
ausencia de principios éticos en las pruebas que se realizan en este país.
En 2006, Wemos y el Centro de Estudios de las Corporaciones Multinacionales
prepararon un informe sobre 22 ejemplos de ensayos clínicos no éticos, ocho
de los cuales se habían realizado en India [a].
Los casos locales incluyen a Sun Pharmaceuticals, Novartis, Novo Nordisk,
Solvay Pharmaceuticals, Johnson & Johnson, Pfizer, Otsuka, Shantha
Biotechnics y la Universidad Johns Hopkins.
Otros países en los que logró documentarse la existencia de pruebas ilegales
incluyen a Argentina, China, Nepal, Nigeria, Perú, Rusia y Uganda. Incluso
en Londres y Nueva York se detectaron casos en los que estaban involucradas
prestigiosas instituciones como el Instituto Nacional de la Salud, el
Instituto de Investigación Walter Reed, el Centro de Control de Enfermedades
y varios laboratorios internacionales.
Bernard Lo, un médico de la Universidad de California, EE.UU., señaló que se
plantean temas aún preocupantes en el campo de la investigación con células
madre.
En uno de los más recientes métodos empleados con este propósito, ya no se
usan solamente células embrionarias, sino que cualquier célula es llevada a
un laboratorio con un gen humano insertado y se la desarrolla hasta
convertirla en células humanas.
“Se trata de manipulación en laboratorio de la investigación básica, no se
requiere consentimiento previo y las células pueden comprarse, lo que
plantea toda clase de problemas éticos”, afirmó Lo.
“Estoy extremadamente preocupado por la realización de investigaciones con
células madre en India”, señaló Pushp Bhargava, ex director del Centro de
Biología Molecular de la ciudad india de Hyderabad. “No tenemos idea sobre
del origen de esas células, ni hay forma de comprobarlo”, advirtió.
Leontien Laterveer, de Wemos, dijo que la falta de transparencia y el
secreto que envuelve a los ensayos clínicos, en India u otros países,
dificulta mucho obtener información sobre esas actividades.
Asimismo, no existen suficientes controles en la Unión Europea, a pesar de
la Declaración de Helsinki sobre un código de ética para este tipo de
pruebas, facilitando así el ingreso de medicamentos al mercado común.
“Los laboratorios europeos no se preocupan por las regulaciones y cuestiones
legales. Dejan este tema a los países”, comentó Laterveer.
En este momento la Declaración de Helsinki se encuentra en revisión.
“Necesitamos el aporte de expertos de las naciones del Sur para que nos
ayuden en ese proceso”, señaló Sjitsma.
La difusión de algunos casos en la prensa obligó a actuar al Consejo Indio
de Investigaciones Médicas (ICMR, por sus siglas en inglés). Uno de ellos
involucró al hospital estadounidense Johns Hopkins y al Centro Regional de
Tratamiento del Cáncer de Kerala, en 2000.
Los resultados de la evaluación de los procedimientos todavía no se han
hecho públicos, pero la Universidad Johns Hopkins, de la que depende el
hospital, prohibió a su principal investigador encabezar estudios con seres
humanos en el futuro.
En los últimos años India ha hecho algunos intentos para establecer
regulaciones efectivas, requiriendo que la industria farmacéutica y de
cosméticos ajuste sus pruebas a un código de buenas prácticas clínicas.
Pero no se han establecido indemnizaciones obligatorias ni penalidades
severas para las compañías.
Prathap Tharyan, director de Psiquiatría de la Escuela Médica Cristiana de
Vallore y coordinador para el sudeste de Asia de Cochrane, una red de
expertos en salud pública, afirmó que “el engaño, el fraude y los problemas
estructurales en los ensayos clínicos” no tienen freno en India.
Tharyan ha colaborado con la ICMR para establecer una página de Internet
para registrar las pruebas clínicas.
“La toma de conciencia sobre los aspectos éticos está evolucionando y las
autoridades intervienen. Pero encuentro deficiencias en el terreno de
implementación de las soluciones”, dijo Madhav Menon, un prestigioso experto
legal indio.
El Instituto Nacional de Investigación del Sida, con sede en Pune, se
comprometió a crear cuerpos comunitarios de asesoramiento, con la
participación de trabajadores de la salud y pacientes, para generar una toma
de conciencia y difundir información sobre los derechos de los participantes
en pruebas clínicas de nuevos medicamentos.
Sin embargo, Sanjay Mehendale, un médico del instituto, dijo a IPS que la
información sobre esos derechos y los principios éticos es insuficiente y
que no existe un mecanismo para la atención de las quejas.
Nota de los editores:
Hace referencia al documento “Briefing paper on ethics in clinical trials
N°1: Examples of unethical trials”, disponible en:
www.somo.nl/html/paginas/pdf/Examples_of_unethical_trials_nov_2006_NL.pdf
Pacientes ignorados: La asignatura pendiente de los ensayos clínicos
Editado por Boletín Fármacos de: Vanesa Barrio, María Revuelta y Félix Espoz,
Correo Farmacéutico (España), 1 de octubre de 2007.
Mujeres, ancianos y niños son poblaciones habitualmente olvidadas en los
ensayos clínicos. Por sus peculiaridades pueden distorsionar los resultados
o poner en riesgo sus propias vidas.
Sin embargo, su no inclusión es a la larga peor que los riesgos que podrían
correr al participar en ensayos clínicos. Al menos esa es la conclusión a la
que llegan los expertos consultados por Farmacia e Industria de Correo
Farmacéutico (F&I) respecto a la participación en los ensayos clínicos de
mujeres, ancianos y niños, poblaciones tradicionalmente olvidadas en estas
investigaciones, que metabolizan de forma diferente los fármacos y para las
que los medicamentos podrían tener una eficacia diferente.
La tendencia actual es la de incluir de manera progresiva a estas
poblaciones, en algunos casos más que en otros. El cambio en la línea de
actuación responde más a la iniciativa propia de compañías e investigadores
que a unas exigencias de las autoridades competentes, si bien en el caso
concreto de los niños se están dando pasos en la regulación.
Cambio de mentalidad
En la década de los 50, la talidomida salió al mercado para tratar el
insomnio y la ansiedad; mientras que cumplía su función en los hombres, en
las mujeres embarazadas tuvo un efecto teratogénico y miles de niños
nacieron con malformaciones. El desastre de este fármaco coincidió con el
nacimiento de la farmacología clínica, que supuso un antes y un después para
los ensayos clínicos.
La regulación posterior, como la de la FDA del año 1977, prohibía la
participación de las mujeres en ensayos clínicos por su propia seguridad, y
no fue hasta el año 1993 cuando el Gobierno de EE.UU. emitió una normativa
por la que todos los organismos con financiación pública deberían incluir a
mujeres y hombres, al darse cuenta que la no inclusión de las mismas era más
perjudicial en términos de eficacia farmacológica.
Sin embargo, la Unión Europea no ha emitido una normativa al respecto.
Pasos para una mayor eficacia
En niños, sin embargo, se han dado pasos significativos en cuanto a
regulación se refiere. El último avance ha sido la aprobación a principios
de año de la nueva regulación de la Unión Europea sobre pediátricos, que
contempla la realización de ensayos clínicos en niños y, según los expertos
consultados por F&I, ya ha empezado a dar sus primeros frutos, aunque
tímidamente [a].
La tercera población que menos peso tiene en los ensayos clínicos, y no por
ser la menos numerosa, es la de los ancianos. En esta población la eficacia
farmacológica de determinados medicamentos puede verse alterada por las
propias características biológicas de este segmento poblacional.
Su participación en los ensayos es casi anecdótica, pese a que la población
cada vez es más longeva gracias a los avances médicos y son los mayores
consumidores de medicamentos.
La ausencia de estos tres grupos impide que las conclusiones derivadas de
los ensayos clínicos puedan extenderse en ocasiones a estos segmentos de la
población.
La regulación en la UE a favor de la inclusión ya existe en niños; mujeres y
ancianos deberán esperar. Su escasa participación impide que las
conclusiones de los ensayos sean universales.
- Mujeres
Crece su participación, pero aún presenta carencias
La poca participación de la mujer en los ensayos clínicos es una denuncia
que se viene repitiendo desde hace algunos años y poco a poco se empiezan a
ver cambios [b].
Un reciente estudio publicado en el Journal of Medical Ethics denuncia que
en Austria, Alemania, Irlanda, Holanda y Suecia no hay ningún punto en su
regulación que fomente la presencia de mujeres en los ensayos clínicos,
además de una ausencia de enfoque de género en los métodos de trabajo y
sobre todo en los protocolos de evaluación. Otro estudio presentado en la
reunión anual de la Sociedad Europea de Cardiología el pasado mes va aún más
lejos y prueba la relación entre género y eficacia. Afirma que los
tratamientos más agresivos para problemas cardiacos agudos no tienen los
mismos resultados en hombres y mujeres. Su autora, Eva Swahn, explica que la
participación de las mujeres en ensayos clínicos en enfermedades
cardiovasculares está entre el 25 y el 30%.
Los últimos datos hechos públicos por la FDA, en el 2000, hablan de que en
un 20% de los ensayos clínicos no habían participado mujeres y que en el
resto su participación es minoritaria.
Pero, ¿qué implicaciones tiene? “La grasa corporal, el peso y las hormonas
femeninas influyen en la forma de metabolizar los fármacos y puede influir
en su eficacia”, señala Rosario López, bioestadística de la Universidad
Autónoma de Madrid.
Además, la existencia de características distintivas ligadas al sexo, como
ciclos hormonales, menopausia, embarazo y lactancia, pueden afectar la
farmacodinamia y farmacocinética de algunos fármacos, y también influir en
su eficacia, agrega Belén Sádaba, del Servicio de Farmacología Clínica de la
Clínica Universitaria de Navarra.
¿Alteran los resultados?
Las principales causas para la no participación de las mujeres en los
ensayos clínicos, añade López, son que la mujer puede quedar embarazada
durante el estudio, que algunas mujeres con menopausia deben tomar
tratamientos hormonales que pueden distorsionar los resultados, el periodo
menstrual en edades fértiles o que tomen anticonceptivos.
“En ocasiones no se admite el compromiso de abstinencia sexual y en otras se
impone la necesidad de utilizar más de un método anticonceptivo”, matiza
Sádaba.
Por estos motivos, diversos expertos proponen, además de la inclusión de más
mujeres en los ensayos, evaluar de forma separada los datos obtenidos en
hombres y en mujeres, ya que si hay poca participación femenina sus
peculiaridades se diluyen al analizar todos los datos en conjunto.
Otra de las peticiones es modificar la regulación actual (la Unión Europea
no ha desarrollado ninguna normativa que asegure la participación de las
mujeres en ensayos clínicos) para poder tender a la paridad.
Y, por último, según López, una forma de motivar una mayor inclusión está en
manos de las revistas internacionales más importantes. “Si exigen que para
la publicación de un ensayo debe haber un análisis de resultados por género,
investigadores y laboratorios se verían obligados”.
El caso español
Jesús Frías, farmacólogo clínico del Hospital La Paz, en Madrid, recuerda
que en España se viene incluyendo a mujeres en los ensayos de forma regular
desde hace 15 años. “La falta de conocimiento por no utilizar a mujeres en
los ensayos es más peligroso que exponer a las mujeres a dichos ensayos”.
Además, afirma que si existen diferencias por género “se abre una nueva
línea de investigación para probar sus alcances”.
Explica que, al igual que los niños, se excluye a las mujeres de los ensayos
de fase I en los que se prueba la seguridad de los fármacos, para no alterar
su capacidad reproductiva, “pero una vez que se conoce razonablemente su
seguridad no hay razón para no incluirlas en fases II y III, en las que se
prueba su eficacia”.
Pese a que la situación en España no es tan preocupante como en otros países,
desde el Observatorio de la Salud de la Mujer, del Ministerio de Sanidad, se
vienen llevando a cabo iniciativas para conseguir la paridad de género desde
2005. “Queremos apoyar que las prácticas clínicas sean mejores y tengan más
en cuenta las necesidades de la mujer”, señala Concepción Colomer, su
directora.
Por este motivo, se aportarán €800.000 (que se sumarán al otro millón y
medio con los que se financian investigaciones con enfoque de género) para
asesorar y dar soporte metodológico a los grupos de investigadores españoles
interesados en mejorar el conocimiento científico sobre la salud de la mujer.
El embarazo, etapa más delicada en los ensayos clínicos
La etapa del embarazo es una de las etapas más delicadas para la mujer en
relación a la ingesta de fármacos, ya que la vida de su hijo puede verse
comprometida o sufrir alteraciones en su desarrollo. Esto influye
directamente también en la relación de las mujeres con los ensayos clínicos.
“La implicación ética fundamental es que usaremos los fármacos en un grupo
de población en el que no se ha estudiado ni su eficacia ni su toxicidad. Y
dejamos a las mujeres sin apenas tratamientos durante el embarazo, y cuando
los usamos no tenemos ni idea de la repercusión que puede tener en el feto”,
señala Belén Sádaba, del Servicio de Farmacología Clínica de la Clínica
Universitaria de Navarra.
Esta experta asegura que para incluir a mujeres en investigación clínica se
debe conocer la capacidad teratógena de un fármaco antes de su
administración a una mujer potencialmente gestante. En caso de duda, debe
realizarse un test de embarazo antes de la administración, inquirir la
necesidad de evitar el embarazo durante el periodo del estudio e informar de
manera explícita sobre este tema a la mujer antes de requerir su
consentimiento firmado.
- Ancianos
Una población creciente, también en los ensayos
La necesidad y la toma de conciencia de la comunidad investigadora están ahí,
pero falta la exigencia de las agencias reguladoras.
Así se resume, tal y como señalan los expertos consultados por F&I, la
situación en cuanto a la inclusión de ancianos en los ensayos clínicos en la
actualidad. Los expertos coinciden en señalar que aunque los ancianos
constituyen un grupo de población en constante crecimiento y que esto se
debe en gran parte a los avances médicos y terapéuticos, paradójicamente la
participación de este grupo de población en los ensayos clínicos es escasa,
sobre todo en aquéllos estudios con fármacos que no van dirigidos
exclusivamente a la población anciana.
Mientras que se arguyen razones históricas para la escasa presencia de
personas mayores de 65 años en los estudios, los especialistas también
señalan la reticencia del anciano y la “mayor susceptibilidad” de estos
pacientes a sufrir efectos secundarios como razones que han llevado a la
tendencia a la falta de representación del anciano, tendencia que, sin
embargo, y “afortunadamente”, empieza a cambiar, sostienen. Algunas
farmacéuticas empiezan a incorporar ancianos, aunque una mayor exigencia
garantizaría el correcto tratamiento de este sector.
Para José Ramón Azanza, jefe del Servicio de Farmacología Clínica de la
Clínica Universitaria de Navarra, el motivo principal para la falta de
ancianos en los ensayos clínicos es que “hoy por hoy no hay fármacos
exclusivos para ellos, salvo en los medicamentos para el Alzheimer, y ni
siquiera en éstos se incluye a la población más mayor”. A juicio de este
experto, “en los medicamentos no específicos para esta población la
industria no está obligada a hacer ensayos con ancianos, pues no existe una
regulación que lo establezca”, de manera que las compañías “se ahorran
inversión de tiempo y dinero”. La solución, según este farmacólogo, vendría
de una mayor obligación de incluir ancianos en los estudios por parte de las
autoridades reguladoras.
Recopilar información
La conveniencia de estudios que incluyan ancianos, apunta Azanza, responde a
tres particularidades con las que cuenta esta población y que obligan a
considerar que el efecto del fármaco no es el mismo en ellos. Uno de ellos
es la polifarmacia, pues los ancianos a menudo sufren varias patologías a la
vez y están siendo medicados con otras drogas. Por otra parte, la especial
susceptibilidad del anciano a los efectos adversos, en cuanto a incidencia y
gravedad. En este punto, añade Vicente Alberola, del Servicio de Oncología
Médica del Hospital Arnau de Vilanova (Valencia), la escasa inclusión de
ancianos en ensayos oncológicos se debe a la toxicidad de las terapias
existentes hasta hace muy poco, con una gran toxicidad y con un potencial
riesgo mucho mayor en ancianos.
La tercera característica del anciano son las alteraciones corporales que
puede sufrir y que afectan a la farmacocinética, es decir, que modifican la
absorción, distribución y eliminación de los fármacos. Todas estas
características, explica Azanza, hacen necesario habitualmente un ajuste de
dosis de los fármacos que tiene que realizar el médico ya en la práctica
clínica, por lo que éste es finalmente quien asume riesgos. Además, los
datos que el médico obtiene sobre fármacos usados en ancianos no se
recopilan, lo cual es perder información valiosa. Manel Barbanoj, del
Servicio de Farmacología Clínica del Hospital San Pablo (Barcelona), añade
que la diferente composición de la masa corporal y algunos cambios en el
organismo, como la pérdida de funcionalidad del riñón, pueden afectar
significativamente a la eficacia y toxicidad de un fármaco en un anciano.
Estas características podrían influir también en el propio miedo del anciano
a participar. Barbanoj apunta que muchas veces las dificultades para incluir
a ancianos en los ensayos vienen precisamente de los propios pacientes y,
más concretamente, “de sus familias”, señala. “A veces el entorno familiar
no ve bien la participación del anciano en un ensayo, sobre todo si no hay
un efecto terapéutico beneficioso para el paciente”, concreta Barbanoj.
Los expertos coinciden en señalar que si bien los ensayos diseñados para la
población anciana serían muy complicados, no lo es tanto incluir una muestra
de pacientes mayores en los ensayos fase I, de manera que se podría ofrecer,
según los resultados, una orientación al clínico sobre las dosis a usar.
También se podría diseñar una fase IIb con ancianos para comprobar si hay
alteraciones farmacocinéticas.
Ensayos clínicos en oncología: cambiando las tendencias
Aunque la mayoría de los tumores se dan en personas mayores de 65 años, el
grueso de pacientes incluidos en los ensayos clínicos oncológicos suelen ser
más jóvenes. Vicente Alberola, oncólogo del Hospital Arnau de Vilanova
(Valencia), señala que el principal problema para su inclusión en estos
ensayos es la toxicidad de los tratamientos, que podría resultar más
perjudicial en este grupo de población, una tendencia que con los nuevos
fármacos oncológicos dirigidos, que minimizan la toxicidad, se podría
revertir. Precisamente Alberola ha dirigido un estudio con 1.796 pacientes
con cáncer de pulmón para evaluar la eficacia de erlotinib. Un total de 750
pacientes mayores de 70 años fueron incluidos.
Los resultados confirmaron que, en este caso, la tasa de respuesta y
supervivencia es similar en los ancianos que en el resto de pacientes. Esta
es una conclusión relevante, según el oncólogo, porque “el porcentaje de
personas mayores incluidas en el estudio es representativo de la realidad,
lo cual no suele ser habitual”, señala Alberola.
Aunque cada vez se incluyen más ancianos en ensayos, las agencias deberían
exigirlo oficialmente.
- Niños
Regulación pediátrica, el inicio de un largo camino
Un niño no es un adulto pequeño en cuanto a la farmacocinética o la
farmacodinámica de los medicamentos. Los expertos consultados por F&I no se
cansan de reiterar esta afirmación, a la vez que denuncian la aún escasa
participación de los más jóvenes en los ensayos clínicos.
Si bien el nuevo reglamento de pediátricos ha supuesto un punto de inflexión
en cuanto a la regulación en esta materia, los resultados de esta
legislación, aunque ya se aprobó en enero de este año, aún no se han hecho
notar, o lo han hecho tímidamente. Así lo explica la pediatra del Hospital
Carlos III (Madrid) María José Mellado, quien además es la responsable en
España de la red de excelencia Teddy (Task Force in Europe for Drug
Development) sobre medicamentos pediátricos, financiada por la Comisión
Europea y en marcha desde 2005. Esta red tiene un grupo de trabajo para
mejorar los ensayos clínicos en niños.
“La regulación era necesaria, y ha sido bienvenida precisamente porque no
existía nada anterior a ella”, asegura la experta.
En lo que respecta a ensayos clínicos en niños, explica la pediatra, la
nueva regulación contempla “recompensas” a modo de protección de las
patentes o de rebaja de trabas para la autorización para las compañías que
hagan estudios en poblaciones como niños o adolescentes. Asimismo, en
ciertas patologías, como la población afectada por el sida, “si se saca un
fármaco al mercado se tiene la obligación de estudiarlo en niños”, relata
Mellado.
Toma de conciencia
Conseguir controlar más la eficacia de los medicamentos en los niños es
también una de las prioridades de la OMS. En una carta publicada la semana
pasada por Howard Zucker, asistente del director general de Salud
Tecnológica y Farmacéutica de la OMS, se puso de relieve que la posibilidad
de que un fármaco prescrito provoque una reacción adversa en un menor es
tres veces mayor que en los adultos, y por ello instó a “aprender más acerca
de cómo el cuerpo de los niños reacciona ante las medicinas” para que se
pueda mejorar la salud de todos los niños.
Desde la agencia europea EMEA, Agnes Saint Raymond, responsable del Sector
de Consejo Científico y Fármacos Huérfanos, afirma que los estudios en niños
han sido considerados en la historia como poco éticos, pues “siempre se ha
hablado de proteger a los niños pero sin investigar con ellos”. Sin embargo,
opina, “la investigación no sólo es riesgo, sino también beneficio, y si no
se incluye a los niños en los ensayos, se les niega el derecho de ser
tratados farmacológicamente de manera idónea”. Hoy se sabe que es más
beneficioso incluir a un niño en un ensayo que administrarle un fármaco para
adultos que no se ha probado en la población pediátrica. Con estos
argumentos coincide plenamente Mellado, quien afirma que “la ética está
constantemente en tela de juicio cuando se combinan pediatras, niños y
ensayos clínicos”.
Las familias
Uno de los principales inconvenientes que los investigadores encuentran a la
hora de reclutar niños para los ensayos clínicos son las propias familias.
Tanto Mellado como el jefe del Servicio de Pediatría del Hospital Clínico de
Valladolid, Julio Ardura, coinciden en destacar que son “muy pocos” los
padres que permiten “experimentar” con sus hijos fármacos nuevos y que no
siempre han demostrado su seguridad. Además, ambos expertos coinciden en
destacar la escasez de fármacos con prescripción pediátrica.
“Rara es la semana que no tengo que utilizar un compasivo para suministrar
un fármaco que no está prescrito para niños”, alega Mellado.
Sin embargo, el jefe del Servicio de Pediatría del Hospital Clínico de
Valencia, Carlos Paredes, opina “casi” lo contrario. “La sociedad de hoy es
una sociedad muy concienciada con el tema; si tú le explicas a un padre lo
que vas a hacer con su hijo y se lo explicas bien, con paciencia y sin
olvidar un solo detalle aunque éste sea negativo, es muy probable que diga
que sí”.
Pero, hay una respuesta que es común a todos los expertos consultados por
F&I: es “muy necesario” que se realicen más ensayos clínicos en niños, no
sólo porque así se amplía el arsenal terapéutico sino porque forma parte de
los Derechos Humanos.
El reglamento de pediátricos de la UE es un paso importante en el fomento de
los ensayos en niños.
Nota de los editores:
a. Para más información se puede consultar: “Unión Europea: Entra en vigor
el reglamento para fomentar la investigación de los fármacos para niños” en
la Sección Regulación y
Políticas del Boletín Fármacos 2007;10(2); y “Unión Europea:
Primer registro europeo de ensayos clínicos en niños” en la Sección
Ética y Derecho del
Boletín Fármacos 2006;9(2).
b. Recomendamos la lectura de la Ventana Abierta “Las mujeres en los
tratamientos y las investigaciones clínicas: Entre la autonomía y la
protección”, a cargo de Diana Mafia, en el Boletín Fármacos
2006;9(2); y para más información se puede ver: “La representación de las
mujeres en los ensayos clínicos” en la Sección
Ética y Derecho del Boletín
Fármacos 2007;10(3).
Ezetimibe: Cardiólogos cuestionan el atraso en la publicación de la
información sobre hipocolesterolemiantes
Traducido por Boletín Fármacos de: Alex Bereson, Cardiologists Question
Delay of Data on 2 Cholesterol Drugs, The New York Times, 21 de
noviembre de 2007.
Cada semana se emiten recetas de Zetia y Vyotrin para casi 800.000
estadounidenses, con un costo anual de casi US$4.000 millones. Sin embrago,
no se sabe el mecanismo de acción de estos medicamentos.
Hace casi dos años que Merck y Shering-Plough completaron los ensayos
clínicos de estos medicamentos y todavía no se han publicado los resultados.
El retraso ha ocasionado un coro de quejas de los cardiólogos, y ayer las
compañías respondieron diciendo que publicarían parte de los resultados en
marzo de 2008, pero no toda la información completa.
Los médicos dicen que esta decisión es muy poco común y no contribuye a
acallar las preocupaciones alrededor del estudio, ni otras preguntas más
amplias sobre la efectividad de los medicamentos.
Los cardiólogos han estado esperando los resultados del ensayo llamado
Enhance para esclarecer el mecanismo de acción de Zetia (ezetimibe) y
Vytorin (ezetimibe + simvastatina). Si estos medicamentos no son tan
efectivos como otros hipocolesterolemiantes, los pacientes que los toman
estarían exponiéndose innecesariamente al riesgo de sufrir un ataque de
corazón.
El Dr. Allen Taylor, jefe de cardiología en Walter Reed Medical Center dijo
“Claramente hay un interés bien justificado en conocer los resultados….
millones de personas están recibiendo tratamiento con estos medicamentos”.
Sea cuales sean los resultados, el ensayo no responderá a todas las
preguntas sobre Zetia y Vytorin, ni positiva ni negativamente. Estas
respuestas tendrán que esperar hasta que se complete otro estudio más grande
en el 2010. Pero como hay tantos pacientes tomando estos medicamentos, los
cardiólogos tienen interés en obtener toda la información disponible.
El retraso en publicar los resultados de Enhance también cuestiona si la
industria farmacéutica cumplirá con su promesa de divulgar los resultados de
los ensayos clínicos. Después de recibir fuertes críticas por ocultar los
resultados negativos de los ensayos clínicos, hace un par de años, los
productores de medicamentos se comprometieron a registrar los ensayos
clínicos por adelantado y a publicar los resultados rápidamente. Pero en la
práctica hay pocas repercusiones si no lo hacen.
En este caso preocupan las declaraciones que Merck y Schering-Plough
hicieron ayer, según las cuales habrían cambiado las medidas principales de
impacto del ensayo clínico. Las compañías dicen que solo utilizarán una
parte de los resultados para medir el éxito del ensayo: retraso de la
formación de placa que puede ocasionar que se bloqueen las arterias y
provocar un ataque cardiaco.
Merck y Schering dicen que el cambio es adecuado y les permitirá terminar su
trabajo a tiempo para presentar los resultados en marzo, en la reunión anual
del Colegio Americano de Cardiología que tendrá lugar en Chicago. Pero los
científicos asumen que para que un ensayo clínico sea válido, los objetivos
tienen que definirse al principio del estudio y no deben cambiarse. De lo
contrario, los investigadores podrían cambiar sus objetivos y ajustarse a
los resultados que proporcione el estudio.
El Dr. Bruce Psaty, profesor de medicina y epidemiología de la Universidad
de Washington dijo “esto me parece muy inusual”… “tienen que seguir
utilizando las medidas de impacto originales”.
Pfizer recibió críticas severas en el 2001 por decir que, a los seis meses
de tratamiento, el analgésico Celebrex producía menos úlceras que otros
medicamentos más antiguos. El estudio de Pfizer se había diseñado para
informar sobre la presencia de úlceras tras un año completo de tratamiento,
pero fracasó.
Ayer Merck y Schering dijeron que no conocían los resultados del ensayo pero
que estaban cambiando las medidas de impacto porque querían acelerar el
análisis de los datos. Un vocero de Schering, Lee Davis, dijo que un panel
de científicos había recomendado que se hiciera el cambio pero el Sr. Davies
no quiso dar los nombres de los panelistas.
El Dr. Howard Weintraub, director clínico del centro para la prevención de
la enfermedad cardiovascular de New York University, dijo que los
cardiólogos estaban especialmente preocupados por los resultados del ensayo
porque el mecanismo de acción de Zetia es diferente al de otros medicamentos
hipocolesterolemiantes como el Lipitor (atorvastatina) o Zocor (simvastatina).
Al contrario de las estatinas, todavía no se ha comprobado si Zetia previene
los ataques cardíacos. La FDA aprobó su comercialización en el 2002 en base
a la información de los ensayos en donde se demostraba que podía disminuir
las LDL, o colesterol malo, en un 15 a 20%.
Zetia es el nombre comercial de ezetimibe, y se puede tomar en combinación
con cualquier estatina. Vytorin combina Zetia y simvastatina, el ingrediente
activo de Zocor (de Merck), en una sola píldora.
Zetia y Vyorin han capturado casi el 20% del mercado de los
hipocolesterolemiantes gracias a la promoción agresiva que Merck y
Schering-Plough han hecho y que ha destacado las características únicas de
Zetia frente a los otros hipocolesterolemiantes.
Como los efectos hipocolesterolemiantes de Zetia se suman a los que producen
otras estatinas, los médicos con frecuencia prescriben estos medicamentos en
combinación con estatinas en dosis bajas, como alternativa a dosis más
elevadas de estatinas. Algunos pacientes no quieren tomar dosis elevadas de
estatinas porque producen dolor muscular.
Zocor (de Merck) ahora tiene que enfrentarse a la competencia de su genérico,
la simvastatina, que cuesta peniques al día. Pero Merck puede seguir
dominando el mercado de los medicamentos de marca a través de Zetia y
Vyotrin, ambos cuestan alrededor de tres dólares diarios, parecido a lo que
cuestan otros hipocolesterolemiantes como Lipitor.
Merck y Schering promueven conjuntamente Zetia y Vyorin y se distribuyen los
ingresos y beneficios a partes iguales.
A pesar del éxito de la campaña promocional, algunos cardiólogos están
preocupados porque piensan que al reducir el colesterol con Zetia no se
protege tanto el sistema cardiovascular como cuando se utiliza una estatina.
El Dr. Steven Nissen, jefe de medicina cardiovascular de Cleveland Clinic
dijo “reducir los niveles de colesterol con este producto puede no aportar
los mismos beneficios que hacerlo a través de estatinas, para el mismo nivel
de reducción en los niveles de colesterol”.
Enhance se suponía que iba a responder estas preguntas. Se esperaba que
demostrase que la combinación de Zetia y simvastatina reducía el crecimiento
de la placa en las paredes de los vasos sanguíneos más que la simvastatina
sola, lo que es una medida importante de la efectividad de los
hipocolesterolemiantes.
Las compañías dijeron que iban a medir el grosor de la placa en dos arterias
– la carótida, que pasa por el cuello e irriga al cerebro, y la femoral que
pasa por las caderas e irriga las piernas. La medida de impacto del ensayo
debía ser la cantidad de placa en tres puntos de la carótida. Pero las
compañías dijeron ayer que habían cambiado la medida de impacto y solo
medirían el grosor de la placa en un punto de la carótida, y que no
publicarían los resultados del impacto en la arteria femoral.
El Dr. John Kastelein, cardiólogo holandés que supervisó el estudio Enhance,
expresó que en su opinión el ensayo seguía siendo válido; y dijo que una
sola medida en la arteria carótida es una medida importante de la
efectividad del medicamento.
La polémica Zetia-Vytorin añade a la controversia que ha afectado a los
ensayos clínicos. La industria, después de haber sido criticada por ocultar
los resultados negativos de los ensayos clínicos, prometió que mejoraría sus
comunicaciones incluyendo los nombres de los ensayos clínicos antes de su
inicio en un registro financiado por el gobierno federal que estaría
disponible en el internet. Además, se supone que un registro separado y
manejado por un grupo de cabilderos de la industria proveerá espacio para
que las compañías informen sobre los resultados de los ensayos clínicos tan
pronto como estén disponibles.
Los médicos dicen que el que todavía no se hayan revelado los datos del
ensayo Enhance demuestra las limitaciones del sistema. No hay repercusiones
para las compañías que no publiquen los resultados, y pueden atrasar la
divulgación de los mismos argumentando que todavía están analizando la
información.
El ensayo Enhance involucró a 720 pacientes con colesterol muy alto y empezó
en junio 2002. En junio 2006, un ejecutivo de Schering informó a los
inversionistas de que los datos de Enhance estarían disponibles a finales de
año, pero que quizás no se presentarían al público hasta el 2007. Los
médicos esperaban que a más tardar los datos se dieran a conocer durante la
reunión anual de la Sociedad Americana de Cardiología en marzo de 2007.
Ayer por la mañana, durante una entrevista con el director del estudio, el
Dr. Kalstein dijo que él esperaba haber presentado los resultados del
estudio en la conferencia de marzo 2007, pero que Schering y Merck controlan
los datos originales y habían cuestionado su validez, lo que había
ocasionado largos atrasos; y añadió “hay fricción y tensión”, pero dijo que
no creía que las compañías hubieran manipulado los datos.
Los atrasos en la presentación de los datos de Enhance contrastan con un
ensayo parecido que hizo AstraZeneca con su hipocolesterolemiante Crestor (rosuvastatina).
Ese ensayo, llamado Meteor, comparó el Crestor con un placebo en pacientes
con colesterol moderadamente elevado y también midió la placa. El estudio se
terminó en mayo 2006 y los resultados se hicieron públicos a los 10 meses,
demostrando resultados positivos para Crestor. El Dr John R. Crouse,
profesor de Wake Forest University, supervisó el estudio de AstraZeneca y
dijo que tenía los resultados del ensayo clínico en septiembre 2006.
El Dr. Crouse añadió que medir la placa es complicado y que podría ser que
Merck y Schering hubieran sufrido un atraso al hacer el análisis, dijo “es
fácil que las cosas no salgan de la forma que se esperaba que salieran”.
Otros cardiólogos tienen menos interés en que Merck y Schering finalicen su
análisis. El Dr. Eric J Topol, un cardiólogo y director de Scripps
Translational Science Institute en La Jolla, California, dijo “las estatinas
tienen otros efectos que van más allá de disminuir los niveles de las LDL” y
refiriéndose a Zetia comentó “No hay ningún ensayo clínico que pruebe que
ezetimibe tiene un impacto positivo en los indicadores clínicos”.
Nota de los editores:
Recomendamos ver “EE.UU.: El Congreso estudia los resultados de un ensayo
con medicamentos para el colesterol (ezetimibe)” en la esta misma Sección,
apartado de noticias sobre EE.UU. y “Nuevos cuestionamientos entorno al
tratamiento del colesterol” en la Sección Advierten de este número del
Boletín Fármacos donde se comenta el reciente anuncio de Merck y Shering-Plough
sobre el ensayo Enhance. Según dieron a conocer Vytorin (ezetimibe +
simvastatina) no había reducido el crecimiento de la placa arterial; de
hecho, los pacientes tratados con el medicamento tenían mayor crecimiento de
la placa que los que solo recibieron tratamiento con Zocor (simvastatina).
Además retoma el debate en torno a uno de los principios más importantes en
cardiología: disminuir los niveles de colesterol siempre es beneficioso.
Un experto en diabetes acusa a una compañía farmacéutica de haberlo
intimidado
Traducido por Boletín Fármacos de: Burton B. Diabetes expert accuses Drug
Company of “intimidation”, BMJ 2007;335:1113.
El ex-presidente de investigación y desarrollo de GlaxoSmithKline, Tadataka
Yamada, ha sido llamado a testificar frente a un comité del senado
estadounidense para explicar su papel en la intimidación de John Buse,
profesor de medicina de la Universidad de Carolina del Norte.
En 1999 el Dr. Buse cuestionó la seguridad de la rosiglitazona, un
antidiabético oral, que se comercializa como Avandia (BMJ
2007;334:1237). Estaba hablando en un simposio organizado por la Sociedad
Americana de Diabetes.
Un informe realizado por personal del Comité de Finanzas del Senado de EE.UU.
muestra que un empleado de la compañía escribió un correo electrónico al Dr.
Yamada proponiendo que se enviara una “carta firme” al Dr. Buse
advirtiéndole que “el castigo será que nos quejaremos a sus supervisores
académicos y a los organismos que conceden los créditos de formación
continuada por sus actividades docentes”.
En respuesta el Dr. Yamada escribió: “Pienso que se pueden hacer dos cosas.
Una es llevarlo a juicio por difamar nuestro producto incluso después de
haberle aclarado los hechos; la otra es lanzar una ofensiva bien planeada a
favor de Avandia”. El informe también dice que el Dr. Yamada telefoneó a
Fred Sparling, jefe del departamento del Dr. Buse.
Tres días después de la llamada, el Dr. Buse escribió al Dr. Yamada para
informarle sobre el número de llamadas que había recibido de la compañía y
de que el Dr. Sparling le había informado de “amenazas implícitas con
juicios legales”.
En junio 1999 el Dr. Buse firmó una carta escrita por SmithKlineBeecham (SKB),
como se conocía entonces la compañía, diciendo que sus comentarios
originales “se habían sacado de contexto” y que “solo años de uso, mayor
utilización por parte de los pacientes, y ensayos clínicos comparativos”
proporcionarían la información necesaria para poder tener una buena
perspectiva de cualquier medicamento “incluyendo las tiazolidindionas”. La
carta iba dirigida “A quién le interese” y se utilizó para persuadir a los
analistas financieros para cambiar la evaluación de su producto.
En otro correo a un colega, el Dr. Buse dijo “realmente me sentí intimidado…
me avergüenza el haber cedido hace unos años”.
El Comité sacó el tema de la venganza contra el Dr. Buse con SKB en mayo
2007, pero la compañía desmintió la sugerencia diciendo que era
“absolutamente falsa”. El informe del comité dice que SKB en lugar de
reconocer la equivocación, “lanzó una campaña de relaciones públicas
negándolo”.
En un comunicado a los medios de comunicación, que se emitió después de que
se publicase el informe, la compañía defendió sus acciones pero admitió que
“quizás hubiéramos podido manejar mejor las relaciones con el Dr. Buse”.
Poniendo el informe sobre la mesa, el senador republicano Charles Grassley
de Iowa, expresó preocupación porque este caso podría indicar que el
problema es mucho mayor e invitó a los investigadores médicos que hayan
recibido amenazas por parte de una industria farmacéutica a contactar a su
oficina. En un correo a BMJ el Dr. Buse explicó “Ni siquiera yo estaba al
corriente de la atención que había captado en SKB. Me preocupa que el
senador Grassley esté en lo correcto”. El Dr. Yamada no estuvo disponible
para hacer sus comentarios.
La FDA ha incluido una advertencia de caja negra para la rosiglitazona y
otros medicamentos combinados al mencionar que 42 estudios clínicos han
indicado que hay un riesgo más elevado de que produzcan efectos secundarios
como angina y ataque de corazón (BMJ 2007;335:586, 22 Sep; BMJ
2007;335:1064, 24 Nov).
El informe del comité está disponible en:
finance.senate.gov/press/Bpress/2007press/prb111507a.pdf