Boletín Fármacos: Investigaciones

Professor of health technology assessment
Wessex Institute of Health Research and Development, University of Southampton, Southampton

British Medical Journal 2006; 332:1266-1268

Reproducido bajo el “fair use law”
Traducido por Boletín Fármacos

Con la creación del Instituto Británico para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE, por sus siglas en inglés) en 1999, el Sistema de Salud Británico (NHS) se estableció como líder en la determinación de prioridades para la provisión de servicios de salud [1]. Algunos países como Australia, Nueva Zelanda y Canadá disponen de un sistema que evalúa el costo-efectividad de los fármacos [2,4], pero no evalúan otras tecnologías sanitarias. Otros países como Alemania [5] y Francia [6], están creando organismos similares a NICE. En abril de 2005, NICE había publicado 86 guías sobre el uso de tecnologías de salud y 39 pautas de tratamiento de enfermedades diversas. Varias agencias independientes han hecho evaluaciones favorables de NICE, incluyendo el Comité de Salud de la Cámara de los Comunes [7], la OMS [8] y algunos académicos independientes [9].

Recomendaciones de NICE

NICE evalúa, a solicitud del Departamento de Salud, la efectividad clínica y económica de las diferentes tecnologías de salud. No se trata de hacer una valoración científica ni de hacer un resumen de la evidencia, esas tareas se subcontratan a grupos académicos independientes. Los dos comités de NICE evalúan esta evidencia, que con frecuencia es incompleta. Los comités confían en las opiniones de sus miembros, entre los que se incluyen clínicos, expertos en salud, gerentes y representantes de pacientes.

Las recomendaciones de NICE se convierten en pautas obligatorias para el NHS [10]. Los principios de NICE fueron polémicos por una recomendación contra el uso del zanamavir, un fármaco antiviral para la gripe. Sin embargo, la revisión de las pautas que se han aconsejado durante los primeros años muestra que pocas veces se pueden clasificar con un simple “sí” o “no” [11,14].

A pesar de que hay quien sugiere lo contrario [11,13,15], NICE ha declarado repetidamente que no utiliza un umbral a partir del cual el costo-efectividad se considera inaceptable. Sin embargo, ha aclarado que cuando el costo por año de vida ajustado por calidad (QALY) es superior a £20.000 (€29.000; $37.000), “es más probable que los juicios sobre si los recursos del NHS se deben invertir en cierto tipo de tecnología hagan más referencias explícitas a factores como el rango de incertidumbre del cálculo, el nivel de innovación que representa la tecnología, las características específicas de la enfermedad y la población que se vería beneficiada y, si procede, los costos y beneficios que representaría para la sociedad. Para que una tecnología reciba apoyo cuando el QALY es superior a £30.000, la información sobre todos estos factores tiene que ser más contundente” [16].

NICE es único internacionalmente en el sentido de que dispone de un proceso de apelación formal. Todas las partes interesadas, incluidas las empresas y organizaciones clínicas, pueden apelar contra sus conclusiones en base al proceso (proceso adecuado), perversión (conclusiones contrarias a la evidencia) o al poder (por excederse en el ejercicio de su mandato). La apelación la examina una comisión compuesta principalmente por miembros de NICE que no tienen el rango de ejecutivos, representantes de la industria y representantes de los pacientes.

Revisión de pautas

Se revisaron las gruías que NICE envió al NHS entre 1999 y 2005. Algunas evaluaciones incluían más de una tecnología, y algunas tecnologías podían utilizarse en diferentes grupos de pacientes. Para cada pauta se identificó uno o más aspectos de cómo cada tecnología se aplicaba a los pacientes y la recomendación de cada aspecto se clasificó como: “sí”, “sí con restricciones importantes”, “sí con restricciones menores”“ y “no” (ver cuadro). Las restricciones para los fármacos se relacionaban con el permiso de comercialización y para los asuntos no farmacológicos tenían que ver con el tamaño del grupo potencial de pacientes. Nueve expertos validaron la clasificación de cada pauta (ver los nombres en el párrafo de agradecimientos). También se tuvo en cuenta el costo-efectividad (costo incremental por QALY) asociado con cada recomendación y los resultados de las apelaciones.

Las 86 pautas que se habían publicado hasta abril de 2005 recopilaban 117 aspectos relacionados con tecnologías o con pacientes, y las recomendaciones de NICE se distribuyeron bastante equitativamente entre las cuatro categorías: 22 (19%) obtuvieron una respuesta negativa de NICE, 27 (23%) recibieron una respuesta positiva, 38 (32%) una respuesta positiva con restricciones importantes, y 30 (26%) positiva con restricciones menores.

Casi dos tercios de las recomendaciones negativas se basaban en la falta de evidencia, el resto tenían un costo-efectividad inaceptable. Las recomendaciones que permitían la utilización con restricciones importantes generalmente imponían restricciones para mejorar el costo-efectividad de la intervención. Las recomendaciones con restricciones menores normalmente se referían a estrategias para mejorar la práctica clínica (necesidad de monitorización, utilización por parte de un especialista) pero a veces también recomendaban la utilización de una tecnología equivalente de menor costo.

Costo-efectividad aceptable

El mayor costo por QALY que ha aceptado el NICE es de aproximadamente £39.000 (rango entre £35.000-43.000) para el riluzol, fármaco para el tratamiento de las enfermedades neuronales motoras. La pauta tuvo en cuenta “el valor que tiene para los pacientes el que se extienda el tiempo de supervivencia sin traqueotomía”. [17] Con respecto al trastuzumab para el cáncer de mama avanzado, NICE citó el cálculo de la compañía de £37.500/QALY pero consideró que las premisas que utilizaba la compañía eran excesivamente pesimistas [18]. En el caso del imatinib, para el tratamiento de la leucemia mieloide crónica, NICE aceptó inicialmente un coste de entre £22.000 y £56.000 por QALY [19] pero posteriormente lo redujo hasta £26.000, utilizando un comparador diferente [20].

Sé estimó que el costo-efectividad del interferón beta (y el acetato de glatiramer) para la esclerosis múltiple no era costo-efectivo porque el costo de cada QALY estaba entre £35.000-£104.000/QALY (media estimada £70.000). Entonces intervino el gobierno con un plan para compartir riesgos y se estableció un umbral de costo-efectividad “sólo para este caso, de £36.000” [21]. Bajo este plan, se compara el progreso clínico de los pacientes elegibles que dan su consentimiento con el avance que se esperaba alcanzar para cumplir con el umbral de costo-efectividad establecido. Si el paciente no alcanza los objetivos establecidos se reduce el costo de los fármacos. En el 2005, más de 5.000 pacientes se habían inscrito al plan, que se estableció en 2002. No se han publicado informes de avances, pero será interesante comprobar el grado de éxito del plan en conseguir el nivel de costo-efectividad acordado.

Aunque NICE, oficialmente, no prioriza intervenciones que salven vidas sobre aquellas que mejoran la calidad de vida, la forma como se abordan ciertos temas sugiere que otorga un mayor valor al rescate [22] o a la priorización de terapias salvavidas. Con fármacos para el cáncer como el imatinib y el trastuzumab, que alargan la esperanza de vida, NICE aceptó un costo-efectividad relativamente bajo. Sin embargo, la aceptación del riluzol se basó en consideraciones de calidad de vida más que en mortalidad.

Clasificación de las recomendaciones del NICE

Sí

Debería utilizarse de forma habitual

Puede considerarse como una opción

- Sí con restricciones importantes

Utilización únicamente como tratamiento de segunda línea o posterior

Utilización únicamente en caso de intolerancia a otro tratamiento

Debe mostrar una respuesta dentro del tiempo especificado

Restringido a subgrupos dentro de las indicaciones autorizadas

- Sí con restricciones menores

Utilización de la opción menos costosa

Monitorización necesaria

Utilización únicamente por un especialista

Falta de evidencia para su utilización

Costo-efectividad pobre

Resumen

En sus primeros cinco años NICE ha publicado 86 pautas sobre 117 aspectos.

Aproximadamente una quinta parte de sus pautas rechazan el uso de la intervención.

En el resto de los casos se recomienda la utilización, aunque la mayoría de veces con algunas restricciones.

Se realizaron apelaciones a casi un tercio de las recomendaciones, y cuatro de ellas requirieron una segunda evaluación.

Consistencia

Algunos temas se han evaluado varias veces, en parte debido a las apelaciones. Los fármacos antivirales para la gripe se han evaluado tres veces y además se hizo una revisión rápida en 1999. En todos los casos NICE reiteró su recomendación de que las personas sanas no utilicen estos fármacos y se mostró a favor de su utilización por los grupos de riesgo. Se han evaluado tres tratamientos para la obesidad (dos médicos y uno quirúrgico) y en los tres casos NICE concluyó que sólo debían utilizarse en personas decididas a perder peso y con una respuesta adecuada al tratamiento.

Apelaciones

Se han presentado 25 apelaciones a las 86 pautas (29%). No se admitieron 15 de ellas. De las 10 restantes, cinco resultaron en cambios relativamente menores en la redacción de la guía. Pero cinco decisiones (interferón beta en la esclerosis múltiple, fármacos para el cáncer colorrectal, antigripales, hormona del crecimiento en adultos e inmunosupresión en transplantes renales en adultos) se devolvieron al comité de evaluación para que hicieran una nueva revisión. El proceso de apelación ha requerido que NICE demuestre que ha sido comprehensivo en su examen de la evidencia y consistente en la forma en que ha evaluado cada tema.

Discusión

Con su tasa actual de evaluaciones, unas 20 al año, NICE sólo puede estudiar una minoría de los tratamientos nuevos y de los que se están utilizando en este momento. Esto ocasionó que a finales de 2005 se anunciase que se iba a acelerar el proceso de revisión [23]. Sin embargo, probablemente un proceso más rápido sería bastante menos intensivo. La evaluación de tratamientos farmacológicos para la esclerosis múltiple, por ejemplo, tomó gran parte de los dos primeros años del NICE, y en la página web se encuentran 338 documentos sobre el tema. Finalmente se opuso al uso del interferón beta y del acetato de glatiramer debido a su alto costo por QALY. A pesar de sus considerables esfuerzos, entre los que se incluye la realización de investigación adicional, NICE fue incapaz de identificar un subgrupo de pacientes en los que estos fármacos pudieran tener un nivel más aceptable de costo-efectividad. El hecho de que el gobierno interviniera posteriormente con un plan de compra especial basado en un costo por QALY de £36.000 [21] indicó que este nivel era aceptable para el gobierno, al menos para estos fármacos.

En general, NICE tiene que juzgarse por su éxito en sobrevivir decisiones polémicas. Su sistema de apelaciones ha impuesto consistencia y hasta el momento ha evitado que los que interpusieron apelaciones los llevasen a juicio. Aunque los clínicos temían, comprensiblemente, que se impusieran restricciones, éstas han sido bastante raras. El NICE sigue sin caracterizarse por dar una respuesta negativa, sino por decir “sí, pero”…

Agradecimientos: Agradezco a Amanda Burls, Andy Clegg, Rumoan Dickson, Ruairidh Milne, Alec Miners, Mark Sculpher, Ken Stein, Rod Taylor y Tom Walley por su ayuda en la clasificación de las pautas de NICE y a Carey Hendron por su ayuda administrativa.

Colaboradores y fuentes de datos: JR es un economista de temas de salud que ha contribuido a siete valoraciones tecnológicas para el NICE.

Conflicto de interés: Ninguno declarado.

Correspondencia a: j.p.raftery@soton.ac.uk

Referencias:

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