Boletines Fármacos
	Otras Páginas de Interés

Volumen 11, número 1, 
enero de 2008

	Portada e información sobre el Boletín Fármacos
	Índice
	Ventana Abierta
	Advierten...
	Ética y Derecho
	Economía y Acceso
	Regulación y Políticas
	Prescripción, Farmacia y Utilización
	Información para  los Autores y Colaboradores

El Consentimiento Informado en Pacientes Vulnerables [a]
Emma Verástegui
Instituto Nacional de Cancerología, México

Resumen

Antecedentes: Un tema de gran preocupación en la bioética, es la investigación médica patrocinada por países industrializados y que se efectúa en países menos desarrollados. En estos países con frecuencia, las condiciones económicas de los pacientes impiden que puedan acceder a los tratamientos para algunas enfermedades, y para estos pacientes la única opción de tratamiento es a través de la participación en un protocolo de investigación.

Los países Latinoamericanos tienen características que resultan atractivas para que las compañías farmacéuticas lleven a cabo ensayos clínicos. La región combina una gran población, instalaciones médicas modernas, y un ingreso per cápita bajo.

El promover la toma de decisiones informadas mediante el proceso del consentimiento informado es un mecanismo esencial para asegurar los derechos de los pacientes. Sin embargo, para que este procedimiento sea válido es indispensable que, después de ser informado, un individuo independiente y capaz acepte la participar en un estudio después de conocer los riesgos y beneficios del procedimiento.

Métodos: Con el propósito de conocer las experiencias entorno al proceso del consentimiento informado, realizamos un estudio cualitativo en el Instituto Nacional de Cancerología e invitamos a un grupo de individuos que habían participado en protocolos de investigación. El diseño del estudio incluyó la evaluación de diez formatos distintos de consentimiento informado que habían sido empleados en diez ensayos clínicos distintos patrocinados por compañías farmacéuticas transnacionales. También se evaluó la comprensión de los pacientes del consentimiento y la percepción de los médicos sobre el procedimiento.

Resultados: El Instituto Nacional de Cancerología es un importante centro de investigación básica y clínica en México. La población que es atendida en esta institución tiene características similares a las de otros pacientes atendidos en otras instituciones públicas del país, en donde se lleva a cabo la mayor parte de la investigación en salud.

Los ingresos del ochenta y tres por ciento (83%) de los pacientes los clasificaba como pacientes en condiciones de pobreza económica y alimenticia, con seis o menos años de educación, y el 31% eran analfabetos. La longitud promedio de los formatos de consentimiento analizados era de 14 páginas, y se requería un promedio de 8 años de educación formal para asegurar su comprensión al leerlas.

Por las características sociodemográficas de este grupo de enfermos, quienes adicionalmente cursan con un padecimiento grave que requiere tratamientos costosos, estos pacientes deben ser considerados como población vulnerable y se cuestiona la autonomía de los mismos para realizar una decisión autónoma libre de coerción, requisitos indispensables para considerar un consentimiento informado valido.

Conclusiones. Es importante contar con procedimientos uniformes a nivel mundial para garantizar la conducción ética y la protección de participantes en investigaciones biomédicas; sin embargo, esta meta es difícil de alcanzar. Los formatos de consentimiento informado utilizados en investigaciones multicéntricas están diseñados para garantizar que la información que reciben los todos los participantes sea la misma y cumplir con los requisitos regulatorios a nivel nacional e internacional. Sin embargo, este procedimiento no garantiza que los individuos de países menos desarrollados tomen decisiones informadas al participar o no en ensayos clínicos.

Introducción

Gran parte de los avances y conocimientos de la medicina se han originado a partir de la investigación. Muchos de los avances que hoy benefician a muchos pacientes se originaron en investigaciones que se llevaron a cabo de acuerdo a los estándares y teorías del momento[1]. Aun cuando se han emitido diferentes lineamientos, pautas y reglas, las circunstancias que rodean a los procesos de investigación se encuentran en constante cambio y a veces tanto el optar por llevar a cabo la investigación como el decidir no hacerlo pueden cuestionarse desde el punto de vista ético [2-6].

Un tema de gran preocupación en la ética médica es la investigación biomédica patrocinada por países desarrollados y que se lleva a cabo en países menos desarrollados. La inequidad en el acceso a recursos entre los países patrocinadores y el tipo de instalaciones de salud de los países en vías de desarrollo pudieran incrementar los riesgos de explotación de estos últimos [7].

Como se ha reportado recientemente, particularmente en relación a los estudios de Vih/Sida en África, los países en vías de desarrollo pueden tener diferentes razones para aceptar participar ensayos clínicos, incluyendo las pocas o nulas alternativas que tienen los pacientes prospectivos para recibir tratamiento si no se inscriben en estudios de investigación. En consecuencia, impulsar el desarrollo de los estudios clínicos apegados a la ética es una de las metas más importantes que debe tenerse en cuenta al realizar investigación que involucra seres humanos [7-13].

El procedimiento del consentimiento informado se asocia con los orígenes de la bioética y se considera un mecanismo necesario, pero no suficiente, para que las investigaciones se realicen de forma éticamente apropiada [4-18].

La necesidad del consentimiento informado está basada en el derecho legal y ético que tienen los pacientes de estar bien informados antes tomar una decisión sobre su cuerpo, y en el deber ético de los médicos de involucrar al paciente en la toma de decisiones sobre su tratamiento. Sin embargo, de acuerdo a algunos autores, el consentimiento informado es resultado de cambios en la relación de confianza entre el paciente y su médico [18].

La validez del consentimiento informado requiere que el individuo que firma el documento sea independiente y competente [19] y que, después de haber recibido suficiente información en torno a un procedimiento, ese individuo apruebe de manera libre y razonada que se lleve a cabo el procedimiento. [20-22] El derecho del paciente de estar completamente informado se ha convertido en la panacea ética para evitar el daño potencial de prácticas autocráticas paternalistas [15].

El concepto de autonomía tiene distintos significados y su importancia en la ética varia. En los países desarrollados, la autonomía del individuo se considera el principio moral más importante, es el principio que otorga a los pacientes el derecho a decidir y tiende a hacer a un lado los demás principios. [18-21] En contraste, en los países “del Sur” los principios éticos tienden a ser menos dialécticos, menos analíticos y más sensibles a los consensos familiares y de la comunidad que a la autonomía individual [22-25].

Un aspecto central en ambas circunstancias es la necesidad de comprender la información recibida, antes de “consentir”. En consecuencia, asegurar la comprensión del procedimiento es un reto importante del proceso de obtención del consentimiento informado.

Los tratamientos experimentales contra el cáncer requieren que se tengan en cuenta aspectos adicionales y se analicen desde distintas perspectivas; muchos de estos tratamientos son muy caros y con frecuencia deben ser administrados por un tiempo más o menos largo (a diferencia de los antibióticos que se dan durante siete a diez días generalmente). Además, a lo largo de la enfermedad, los tratamientos estándares se agotan, lo que hace que muchos de los pacientes acaben participando en estudios clínicos experimentales [26,27].

Para los pacientes que viven en la mayoría de los países en vías de desarrollo, la falta de cobertura universal en salud, genera dificultades para acceder a tratamientos médicos costosos; en consecuencia, las terapias más novedosas no están al alcance de la mayor parte de la población, excepto a través de la participación en proyectos de investigación [12, 28, 29].

Actualmente, la mayor parte de los estudios clínicos en cáncer están financiados por compañías farmacéuticas [30,31]. En el Instituto Nacional de Cancerología (INCan) los estudios clínicos financiados por la industria farmacéutica representan el 50% de las actividades de investigación. Esta actividad permite que gran parte de los pacientes que acuden al INCan tengan acceso a tratamientos a los que en otras circunstancias no podrían acceder [32]. Las características económicas, sociales, de educación, además de las características de la enfermedad, la desesperación por recibir algún tratamiento, son paradigmáticas de las poblaciones vulnerables [33].

El valor y la importancia de contar con un consentimiento informado válido (en cualquier investigación que involucra a seres humanos y a este tipo de pacientes en particular) son incuestionables [18]. La legislación mexicana estipula la necesidad de contar con un consentimiento informado en todas las investigaciones con riesgo mayor al mínimo; adicionalmente, en aquellas investigaciones patrocinadas por las compañías farmacéuticas, la organizaciones que se dedican a la investigación clínica (CROs) vigilan cuidadosamente el procedimiento por el cual se obtiene el consentimiento informado, asegurándose que se cumplen los requisitos internacionales y los exigidos por las autoridades del país en donde se encuentra la sede de la compañía farmacéutica que patrocina el estudio [34,35].

Las formas para solicitar el consentimiento de los pacientes que participan en estudios son documentos uniformes que facilita el patrocinador del estudio. Con frecuencia se trata de estudios multicéntricos, o estudios que se han llevado a cabo previamente en países desarrollados y consecuentemente las formas de consentimiento informado suelen ser traducciones de documentos escritos lenguas extranjeras, de varias páginas y con criterios uniformes para todos los centros en donde se realiza el estudio. Mediante este procedimiento, acompañado de un complejo paquete de documentación, se cumple con los requisitos legales y éticos ante las autoridades mexicanas e internacionales. Cuando se trata de investigación clínica financiada por entidades extranjeras las CROs tienen que asegurarse de que el consentimiento informado se obtiene de acuerdo con los lineamientos establecidos en las “Buenas Prácticas de Investigación”. Sin embrago, hay reportes que sugieren que la información que se proporciona a los participantes es difícil de comprender y, aunque se han hecho esfuerzos para mejorar la manera en la que se presenta la información y se obtiene el consentimiento, se necesita profundizar más en este campo [36-38].

El propósito de este trabajo fue evaluar, desde distintas perspectivas, algunos aspectos del procedimiento de obtención del consentimiento informado (CI) para poder sugerir mejoras. Los aspectos estudiados incluyeron: 1) conocer las experiencias de un grupo de pacientes que participaron ensayos clínicos de investigación, 2) evaluar el conocimiento de los médicos de la institución en torno al consentimiento informado, y 3) revisar algunos aspectos de formas de consentimiento.

Pacientes y métodos

Métodos. Con el propósito de evaluar la experiencia de los pacientes durante el proceso de obtención del consentimiento informado, realizamos un análisis prospectivo. El estudio incluyó una evaluación de diez formas diferentes de consentimiento informado que se habían utilizado en estudios patrocinados por entidades extranjeras, y se usaron cuestionarios para evaluar la opinión de los pacientes y de los médicos que participaron en esos estudios. El estudio fue aprobado por el comité de ética de la institución y se solicito consentimiento verbal a los participantes.

Pacientes. En un lapso de tres semanas, se invito a participar a pacientes que acudían a la institución para consulta y que habían participado en algún estudio de investigación. Después de informarles del propósito del estudio, se solicitó el consentimiento verbal, y aquellos que accedieron a participar recibieron una pequeña carta (Apéndice 1), la cual fue leída con los entrevistados a quienes se les aplicó un cuestionario escrito con diez preguntas. Posteriormente, los pacientes tuvieron suficiente tiempo solos o con sus familiares para contestar el cuestionario (Apéndice 2).

El cuestionario contenía preguntas dicotómicas para contestar “si o no”, y algunas preguntas de opción múltiple. Los participantes podían seleccionar más de una respuesta y añadir comentarios si así lo deseaban.

El nivel socioeconómico de los pacientes se obtuvo de su expediente clínico, al igual que las características demográficas y algunos datos de la historia clínica. La evaluación socioeconómica la realiza habitualmente el departamento de Trabajo Social de la institución aplicando un programa de evaluación de seis puntos (ingreso familiar, ocupación, nutrición, condiciones de vivienda, lugar de residencia y número de personas enfermas en el domicilio). Los resultados se expresan de manera numérica, en porcentaje y cuando fue necesario se utilizo información cualitativa para describir las características principales de los participantes.

Médicos. Los médicos de la institución fueron invitados a participar a través de una comunicación personal. Al invitarlos, se realizo una descripción verbal del propósito del estudio y se envió la descripción del estudio por correo electrónico. En una segunda entrevista, quienes aceptaron participar recibieron una versión impresa o por vía electrónica del cuestionario. Se solicitó así mismo consentimiento verbal para utilizar los datos de manera anónima, y después de un periodo máximo de tres semanas se recolectaron los cuestionarios completos (Apéndice 3).

Formas de Consentimiento Informado. Se evaluaron diez cartas de consentimiento informado que habían sido enviadas para su aprobación al Comité de Bioética de la institución, estas fueron leídas en sus versiones en inglés y castellano de manera cuidadosa. Se analizaron diferentes aspectos: 1) número de páginas, 2) la presencia de la información requerida (propósito de la investigación, duración de la investigación, riesgos, beneficios, opciones de tratamiento, confidencialidad, compensación, persona a contactar, y la declaración de participación voluntaria), 3) el idioma original de la forma de consentimiento. Los siguientes aspectos fueron analizados por un mismo evaluador utilizando una escala visual numérica: 4) exactitud de la traducción, 5) frecuencia en el uso de términos médicos o científicos, 6) uso de lenguaje técnico, 7) uso lenguaje médico de difícil comprensión teniendo en cuenta el tipo de pacientes que se atienden en la institución. Los resultados descritos representan el promedio que se obtuvo en cada pregunta (Los valores asignados a las respuestas para la pregunta 4 fueron 1 = pobre y el 10 = buena; para las preguntas 5, 6,7, el número 1= pocas, y el 10= muchas), y 8) la legibilidad del documento se analizó utilizando el método desarrollado por Fry, es decir los párrafos muestra publicados por Paasche-Orlow basados en la escala de la legibilidad de Flesch-Kincaid [39,40] (Apéndice 4-a).

La comprensibilidad de la forma del consentimiento también fue analizada cualitativamente con la ayuda de diez individuos: dos enfermeras, dos secretarias, tres chóferes de ambulancia, dos trabajadoras y un residente médico. Las formas de consentimiento seleccionadas fueron leídas por estos individuos después de eliminar el nombre del patrocinador y las drogas del estudio. Las respuestas de la mayor parte de de los individuos se describen en el Apéndice 4b.

Resultados

Pacientes

Cincuenta pacientes fueron invitados a participar mediante una carta previamente aprobada por el Comité de Ética (Apéndice 1). Sólo 35 pacientes aceptaron participar en la encuesta. La mayoría de los pacientes incluidos en este trabajo tenían de 2 a 5 años en tratamiento en el hospital en el momento de recibir la invitación, todos tenían enfermedad avanzada (datos no mostrados), y no habían respondido a la terapia estándar o habían recurrido. Los pacientes se encontraban o habían participado en ensayos Fase II o III, multicéntricos, financiados por la industria farmacéutica, que incluían: quimioterapia, radioterapia, inmunoterapia, tratamiento con terapias blanco, o la combinación de estos. Los estudios cumplían con los requisitos regulatorios internacionales y nacionales.

Cuadro 1. Características de los pacientes

^(*) Los salarios mínimos son ligeramente diferentes en zonas urbanas y rurales; aproximadamente 4 dólares por día. Se considera pobreza extrema el ingreso menor a un salario mínimo, de 2 a 5 salarios mínimos son indicadores de pobreza. La mayoría de las pacientes con cáncer de cérvix viven en pobreza extrema.

⁽**⁾ Todos los pacientes tenían cáncer avanzado.

Cuadro 2: Respuestas de los pacientes

El cuadro describe las respuestas de los pacientes a preguntas seleccionadas (el cuestionario completo y las respuestas se muestra en la sección de Apéndices). Los cuestionarios se entregaron a pacientes y sus familiares para ser leídos y contestados en un sitio apropiado, aun cuando el entrevistador no estuvo presente mientras lo respondían, en todo momento se encontró disponible para resolver dudas. Cuando fue necesario, el cuestionario se leyó a los pacientes analfabetos (si su familiar tampoco podía leer el cuestionario). Algunas de las respuestas proporcionadas no estaban escritas en el cuestionario.

El 57% de los pacientes leyó el documento solamente en una ocasión. La razón principal para no leer el documento fue el no saber leer (31%), pero tres pacientes (8%) no leyeron el documento porque consideraron que la explicación de su médico era suficiente, por lo que decidieron firmar sin leerlo.

La mayoría de los pacientes leyeron el consentimiento en el consultorio y decidieron participar en el estudio en menos de una hora (datos no mostrados, la pregunta se hizo directamente a los pacientes). Treinta y tres pacientes decidieron participar con la ayuda de sus familiares y solamente dos pacientes leyeron y firmaron el documento sin consultar con otros. Solo ocho de los pacientes interrogados pensaron que su comprensión del estudio mejoró después de leer el documento (Cuadro 2).

Todos los pacientes que leyeron el documento dijeron que el documento era demasiado largo. Muchos pacientes opinaron que era difícil de entender y que no conocían el significado de “muchas palabras”. La mitad de los pacientes pensaron que la firma del documento era obligatoria antes de recibir el tratamiento (un requisito y no un derecho a saber). Muchos pensaron que la explicación de su médico fue mucho más clara y fácil de entender que la forma de consentimiento.

Las principales razones para participar incluyeron: mejorar su salud, tener acceso a tratamientos caros, y porque su médico pensaba que era la mejor opción (Cuadro 2).

Médicos

Participación y conocimiento sobre el consentimiento informado. Únicamente 20 médicos que participaban en ensayos clínicos aceptaron responder el cuestionario (se enviaron invitaciones a 50 médicos). Todos ellos conocían el requisito de informar a sus pacientes sobre el tratamiento. En todos los casos respondieron que el consentimiento informado era un requisito para realizar ensayos de investigación clínica (para el hospital, las organizaciones de investigación clínica [CROs], los patrocinadores internacionales, el comité de ética o para realizar investigación). Ninguno de ellos sabía con certeza si este requisito estaba presente en la legislación de salud mexicana. Ninguno de los médicos había participado en el diseño del consentimiento informado en ninguno de los ensayos que había o estaba realizando, y tampoco habían sugerido cambios al consentimiento. Todos ellos indicaron que la Declaración de Helsinki era el documento en el que se abordaban aspectos éticos de la investigación en humanos (Cuadro 3). Cuando preguntamos sobre qué poblaciones podían considerarse “vulnerables”, todos consideraron que niños, mujeres embarazadas, prisioneros e individuos sin acceso a servicios de salud podían considerarse como poblaciones vulnerables. Las características económicas, de educación y estado de salud, o falta de acceso a medicamentos, no se consideraron aspectos que confirieran vulnerabilidad al individuo. Solamente 3/20 médicos consideraron que la población que vemos en el hospital es vulnerable.

Conflictos de Interés. Todos los investigadores participantes en los ensayos clínicos eran los médicos tratantes de los pacientes incluidos en los estudios; sin embargo ninguno de de ellos lo consideró como conflicto de interés y no consideraron que pudiera interferir en el proceso del consentimiento informado (Cuadro 3).Todos los investigadores recibían de manera habitual regalos de los patrocinadores (comidas, viajes, congresos, etc.) y en el 85% de los casos compensación económica. Ninguna de estas circunstancias se consideró que pudiera influir en el comportamiento ético del médico, o ser causa de conflictos de interés. Finalmente, la mayor parte de los médicos pensaban que la mayoría de los pacientes no comprendían las formas de consentimiento informado (Cuadro 3). Aún cuando ninguna de las preguntas del cuestionario se relacionaba a comportamientos éticos o principios morales, todos los médicos pensaron que esta encuesta cuestionaba su integridad como médicos-investigadores (estas quejas se realizaron verbalmente, en ninguno de los casos se pusieron por escrito).

Formas de Consentimiento. Ninguna de las diez formas de consentimiento revisadas tuvieron un formato o estructura uniforme; sin embargo todas tenían en el encabezado el nombre del estudio, los datos del patrocinador y el nombre del investigador. La mayor parte de los estudios internacionales eran estudios con propósitos de obtener el permiso de comercialización, el 10% eran estudios Fase I, 30% Fase II y 60% fase III/IV (datos no mostrados). Todas las formas de consentimiento cumplían con los requisitos descritos en las guías y normas éticas internacionales. Las cartas de consentimiento informado tenían un promedio de 14 páginas (rango de 9 a 27), y todas ellas eran traducciones del inglés (Cuadro 4).

La traducción de las formas del inglés fue adecuada pero el uso de palabras científicas y/o abreviaturas era frecuente, las drogas en estudio se mencionaban por el nombre comercial. Los documentos tenían términos médicos y lenguaje no utilizado por las personas que acuden a la institución (Cuadro 4). Para personas cuya lengua materna es el español era evidente que las cartas estaban traducidas de manera literal y el significado de algunas oraciones era confuso. La legibilidad promedio del documento correspondió a documentos entendibles para individuos con 8 años de educación (4 a 12 años de educación) (Cuadro 4).

Cuadro 3: Respuestas de los Médicos

Los cuestionarios se enviaron a los médicos por correo electrónico o en un sobre sellado. Las respuestas fueron anónimas.
Tres semanas después de haber enviado el cuestionario, si no habíamos obtenido respuesta, se contactaba a los médicos para saber si habían enviado sus respuestas. Se invitaron a 50 médicos y se enviaron 70 cuestionarios, sólo 20 respondieron.
⁽*⁾ El reglamento mexicano de investigación es un documento que describe las características que debe contener el consentimiento informado. El propósito de esta pregunta fue evaluar el conocimiento que médicos involucrados en investigaciones clínicas tienen sobre la regulación mexicana y si alguna vez lo habían leído.

Cuadro 4. Evaluación Cualitativa de las formas de consentimiento informado

Las formas de consentimiento fueron leídas y evaluadas por una sola persona; un valor numérico se asigno para algunos de los aspectos, utilizando una escala visual. ⁽*⁾ 1 = pobremente traducidos. 10 =bien traducidos. ⁽**⁾ 1 = pocos términos o palabras. 10 = gran cantidad de términos o palabras.

Los resultados representan los valores, los promedios y el rango de estos cuando es pertinente.
No existió un lenguaje uniforme en las formas de consentimiento. Cada forma de consentimiento tuvo diferentes valores de legibilidad.

Los procedimientos de los ensayos eran cuidadosamente descritos en las formas de consentimiento. Con frecuencia se solicitaba de manera adicional muestras biológicas (tejidos, sangre, suero) y la autorización para obtener estas se incluía en la misma forma en la que se describía el tratamiento. En dos de las cartas, la inclusión en el ensayo estaba condicionada a la obtención de muestras biológicas, en una de estas se describía el procedimiento para el análisis de ADN y el hecho de que los resultados no estarían disponibles para los pacientes (información no mostrada). La comprensión del significado de aceptar el análisis genético no fue evaluada en este estudio.

Dos formas de consentimiento informado se seleccionaron para ser leídas por 10 individuos y evaluar su comprensibilidad. Únicamente uno de los participantes (el médico residente) pensó que el documento era claro, el resto de los participantes consideraron que los documentos eran extensos, aburridos y difíciles de entender. La mayor parte de los voluntarios leyeron los documentos al menos dos veces. Al preguntar sobre el propósito del estudio, solo cuatro participantes habían entendido el contenido (Cuadro 5).

Cuadro 5. Comprensibilidad de los documentos por voluntarios-no pacientes

Se evaluó la comprensibilidad de formas de consentimiento con la ayuda de 10 individuos que habían accedido a participar en la encuesta. Dos enfermeras (E); dos secretarias (S); tres chóferes de ambulancias (Ch); dos trabajadoras sociales (TS); un médico residente. Una forma de consentimiento informado seleccionada al azar fue entregada a para ser leída a cada individuo después de que el nombre del patrocinador y el nombre de la droga en estudio fue borrada. Posteriormente, se les solicitó que contestaran un cuestionario con las preguntas arriba descritas.

Discusión

Los hospitales públicos son los sitios de los que se lleva a cabo la mayor parte de los ensayos clínicos patrocinados por organismos o empresas internacionales. En estas instituciones se da atención médica a un sector de la población en México que no tiene acceso a seguridad social o a la medicina privada. Este trabajo ejemplifica las características de los pacientes y médicos en estas instituciones. El personal médico que labora en estos hospitales es altamente calificado, frecuentemente con especializaciones y postgrados en el extranjero (datos no mostrados). En contraste, los pacientes que acuden a estos representan la población de más bajos recursos y menos educada del país.

Gran parte de los pacientes que participaron en este trabajo (al igual que la mayoría de los pacientes que acuden al hospital) eran pobres, incluso viviendo en condiciones de pobreza extrema y el nivel de educación era también mínimo (solamente el 20% han cursado secundaria). En estas condiciones estos pacientes deben considerarse como población vulnerable y es indispensable establecer mecanismos para evitar abusos [42,43].

Particularmente preocupantes son las circunstancias en las cuales ingresan los pacientes a los ensayos clínicos, en la mayor parte de los casos la invitación a participar se hace por el médico tratante. En este contexto, la invitación a participar en la investigación, puede ser vista por los pacientes como una recomendación que respalda su médico [44].

Las consecuencias éticas de esta figura dual, médico/investigador, que impera en el ámbito de la investigación clínica en estos sitios han sido estudiadas por varios estudiosos de la bioética. La obligación del médico de tratar a sus pacientes de la mejor manera puede cuestionar los motivos de algunas investigaciones [46-50]. El hecho de que el investigador pueda o no ser considerado al mismo tiempo el médico del paciente; y si el médico y el investigador tienen las mismas obligaciones para con el paciente/participante, son motivo de debate. Algunos autores consideran que las obligaciones son las mismas, y por el contrario, otros consideran que la investigación clínica y la atención médica son actividades completamente diferentes y por tanto están regidas por reglas y principios específicos a cada una de ellas [51,52].

Un aspecto importante que causa de preocupación desde la perspectiva bioética a nivel mundial, se revisa en este trabajo: la presencia de relaciones financieras entre las compañías farmacéuticas transnacionales y los oncólogos mexicanos (y posiblemente con oncólogos en otros países). El ingreso económico adicional, invitaciones a comidas, cenas, viajes y congresos, son parte importante del tipo de relaciones que se establecen entre los investigadores y las compañías farmacéuticas. Aunque claramente en estas circunstancias la posibilidad de que existan conflictos de interés es grande, ninguno de los médicos participantes en este trabajo consideró que estas pudieran poner en peligro el bienestar del paciente a favor del éxito de la investigación [32].

Debe reconocerse la influencia económica que las farmacéuticas ejercen sobre los médicos, aunque es claro que estos no consideran que los regalos, viajes y salarios que reciben pongan en tela de juicio la ética con la que ejercen su profesión, sin embargo cuando esto se convierte en la práctica diaria esta relación puede cuestionarse [32].

El proceso del consentimiento informado es considerado el principal mecanismo para asegurar que la investigación clínica se realiza de acuerdo a los principios bioéticos; sin embargo, se trata de un procedimiento complejo y posiblemente este idealizado [53]. Para que un consentimiento informado sea considerado válido, las regulaciones federales de los Estados Unidos de América especifican ocho puntos que deben comunicarse a los posibles participantes en investigaciones; sin embargo, un consentimiento informado éticamente válido requiere algo más que proveer información [54]. Los participantes deben comprender la información que se les da, incluso de acuerdo a O'Neill, el consentimiento es una actitud, un ritual, que no puede ser otorgado por una población vulnerable [18,55].

El requisito de tomar una decisión independiente y autónoma al otorgar el consentimiento informado es irreal en este escenario. La mayor parte de los pacientes que acuden a la institución no son independientes, en particular cuando se obtiene en un momento en que desesperadamente requieren atención médica; por tanto, consideramos que es importante ajustar la perspectiva bioética en torno al consentimiento, de manera que se consideren los aspectos sociales, culturales, económicos y médicos, que son parte indivisible del hecho de estar enfermo [11-17,56]. Adicionalmente, la ansiedad, el estrés y la complejidad de la información que se da a los pacientes oncológicos participantes en ensayos clínicos, requiere un nivel mayor de entendimiento, y en muchos casos los pacientes en estas circunstancias no distinguen la diferencia entre tratamiento e investigación [26,27].

Si se pretende favorecer que la decisión sea independiente, las formas de consentimiento deben adaptarse a la población a la que están dirigidas [45, 57-59]. De acuerdo a la información obtenida en este trabajo, la manera en la que la información se da a los pacientes con las características descritas impide que puedan tomar una decisión informada e independiente. La necesidad de considerar la procedencia social y cultural cuando se impulsa una relación independiente y en circunstancias de igualdad entre el médico y el paciente es muy importante; en algunas poblaciones, como en el caso de los pacientes descritas en este trabajo, puede percibirse por los pacientes como un acto de abandono de parte de su médico, tal como ha argumentado Hedegecoe [60].

El presente trabajo también muestra que ni la redacción ni el número de páginas de las formas de consentimiento actuales son útiles para asegurar la comprensión sobre las características del estudio, ni tampoco aseguran que los pacientes tomen una decisión informada al respecto [61].

En una propuesta recientemente presentada por la American Society of Clinical Oncology se ha sugerido la creación de un organismo centralizado que monitoree los ensayos clínicos y las formas de consentimiento informado [62]. Si esta propuesta se acepta, los investigadores de los diferentes países deben considerar que el propósito del consentimiento informado no puede describirse en abstracto.

El obtener un consentimiento informado esta siendo impulsado por dos tipos de agendas diferentes, una legal y otra de índole moral [53]. En nuestra experiencia, las compañías patrocinadoras visualizan estos documentos como un requisito regulatorio y legal obligatorio. Sin embargo, pensamos que los investigadores y los Comités de Ética en Investigación deben tener un papel más activo al sugerir los cambios que consideren apropiados para que estos documentos se adapten a las características de la población a la que van dirigidos, y así asegurar el cumplimiento no solo de los aspectos legales sino aún más importante de los aspectos éticos que se pretenden salvaguardar con este procedimiento [54,55].

Varios autores han sugerido diferentes mecanismos para mejorar la comprensión que tienen los pacientes de los tratamientos experimentales, y defienden que el tiempo que se dedica para obtener el consentimiento es la mejor manera de asegurar la comprensión de los pacientes [55,58,59,63]. También es importante reconocer que estos pacientes deben ser considerados como población vulnerable e implementar las medidas necesarias para protegerlos, sin privarlos de los beneficios de participar en investigaciones. Es importante dar a conocer a organismos internacionales que aún si el procedimiento se realiza de acuerdo a Buenas Prácticas Clínicas, esto no garantiza la protección de poblaciones de pacientes no autónomos y vulnerables.

Estamos conscientes de las limitaciones del estudio, estos hallazgos pueden no reflejar la situación en la que se llevan a cabo estudios en otros lugares del país, o en instituciones en donde los pacientes tienen una mejor educación y un mayor nivel socioeconómico. Sin embargo, la mayor parte de los ensayos clínicos se llevan a cabo en hospitales públicos en los cuales las características promedio de los pacientes son similares a las descritas en este trabajo.

Recomendaciones

Es necesario que las cartas de consentimiento informado se adapten a las necesidades de los individuos para quienes están dirigidas, de manera que este proceso sea simple, se concentre en salvaguardar los derechos de los pacientes y asegure su comprensión [55]. Posiblemente el uso de videos que expliquen los derechos de los pacientes, las características de los ensayos clínicos y los procedimientos de consentimiento informado pudieran proyectarse en diferentes áreas de hospitales similares al Instituto. El lenguaje debe ser simple y respetuoso, adaptándose a las características sociales y culturales de los individuos a los que va dirigido. El acceso a esta información, incluso desde el ingreso a las instituciones de salud, pudiera permitir a los individuos reconocer cuando están siendo invitados a un estudio que no forma parte de su tratamiento estándar, aún antes de que las condiciones del individuo se deterioren y lo coloquen en una situación de mayor vulnerabilidad. Es importante enfatizar que los investigadores deben ser conscientes de que el consentimiento informado es un proceso diseñado para mantener una relación ética y respetuosa entre el médico y el paciente.

Conclusiones

No existe una respuesta sencilla a la pregunta de ¿qué tan válido es el consentimiento informado en estos pacientes? Sin embargo, deben implementarse algunos cambios de acuerdo a las características de las poblaciones a las que van dirigidas.

Conflictos de interés
La autora no tuvo ningún conflicto de interés durante la realización de este trabajo.

Contribución del autor al manuscrito
La Dra. Emma Verástegui diseñó, realizó el trabajo y escribió el manuscrito. Este trabajo formó parte de los trabajos presentados durante la Maestría en Biopolítica realizada por la Dra. Verástegui en La Escuela de Economía y Ciencias Políticas de Londres (The London School of Economics and Political Sciences), Houghton Street, London WC2A2AE. UK.

Reconocimientos
El postgrado fue financiado por el Instituto Nacional de Cancerología de México, el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (Referencia, 187908), y la Fundación Mexicana para la Salud (FUNSALUD). La autora agradece a los Profesores Sarah Franklin y Nikolas Rose del programa de Maestría BIOS en LSE, y el apoyo recibido por los Dres. Alejandro Mohar, Adolfo Martínez Palomo, y Manuel Ruiz de Chávez en México.

Correspondencia a: el.verastegui@salud.gob.mx

Nota

a. Este artículo ha sido publicado previamente en inglés en: Verástegui EL, Consenting of the vulnerable: the informed consent procedure in advanced cancer patients in Mexico, BMC Medical Ethics 2006;7(13).

Referencias

1. Porter R: The Greatest Benefits to Mankind. Harper Collins.London, Chapter VII, cited in: British Medical Association. In The Medical Profession and Human Rights: Handbook for a Changing Agenda. Research and Experimentation in Humans Volume 206. Zed Books Ltd. New York, NY, US; 1997.
2. The Nuremberg Code. JAMA 1996, 276:1691.
3. World Medical Association: Declaration of Helsinki. JAMA 1997, 277: 925-926.
4. The Belmont Report. In National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioural Research Washington,DC: US Government Printing Office; 1979.
5. Council for International Organizations of Medical Sciences: International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects. Geneva, Switzerland: CIOMS; 1993.
6. Hawkins JS, Emanuel EJ: Clarifying confusions about coercion. Hasting Center Report 2005, 35:16-19.
7. Levine RJ: The impact of HIV infection on society's perception of clinical trials. Kennedy Institute J Ethics 1994, 4:93-98.
8. Angell M: Ethics of clinical research in third world. N Engl J Med 1997, 337:847-92.
9. Cleaton-Jones PE: An ethical dilemma: availability of antiretroviral therapy after clinical trials with HIV infected patients re ended. BMJ 1997, 314:887-91.
10. Barry M: Ethical considerations of human investigation in developing countries: the AIDS dilemma. N Engl J Med 1988,319:1083.
11. Angell M: Ethical imperialism-ethics in international collaborative clinical research. N Engl J Med 1988, 319:1081-83.
12. Annas GJ, Grodin MA: Human rights and maternal-fetal HIV transmission prevention trials in Africa. Am J Public Health 1988,88:560-3.
13. Palca J: African AIDS: Whose research rules? Science 1990,250:199-201.
14. Emanuel EJ, Wendler D, Grady C: What makes clinical research ethical? JAMA 2000, 283:2701-2711.
15. Corrigan O: Empty Ethics: The problem with informed consent. Sociology & Health Illness 2003, 25:768-792.
16. Warren Reich T, editor: Encyclopaedia of Bioethics, [New York: Simon Schuster Macmillan, 1995, 1XXI, cited by Jon-Edited by: Jonsen AR, Veatch RM, Malters LR. Georgetown University Press, Washington DC; 1998.
17. Jonsen AR: The ethics of research with human subjects: A short history. In Source book in Bioethics. A documentary History Edited by: Jonsen AR, Veatch RM, Malters LR. Georgetown University Press, Washington DC; 1998.
18. O O'Neill: Some limits of informed consent. J Med Ethics 2003, 29:4-7. doi:10.1136/jme.29.1.4. Downloaded Oct 11,2006.
19. Dworkin G: The Theory and Practice of Autonomy. New York, NY: Cambridge University Press; 1988.
20. Wolpe P: The Triumph of Autonomy in American Medical Ethics. In Bioethics and Society: Sociological Investigations of the Enterprise of Bioethics Edited by: DeVries R, Subedi H. New York: Prentice-Hall; 1998:38-59.
21. Beauchamp TL, Childress J: The Principles of Biomedical Ethics. New York, NY: Oxford University Press; 1996.
22. Farmer P: Can transnational research be ethical in developing world? Lancet 2000, 360:1266.
23. Pellegrino E: 2005 [clinicalbioethics.georgetown.edu/faculty/edp.html].
24. Goodyear-Smith F, Lobb B, Davies : International variation in ethics committee requirements: comparisons across five Westernised nations. BMC Med Ethics 2002, 3:2.
25. Kottow M: The battering of informed consent. J Med Ethics 2004, 30:565-569.
26. Daugherty C, Ratain MJ, Grochowski E, Stocking C, Kodish E, Mick R: Perceptions of cancer patients and their physicians involved in phase I trials. J Clin Oncol 1995, 13:1062-72.
27. Joffe S, Cook EF, Cleary PD, Clark JW, Weeks JC: Quality of informed consent in cancer clinical trials: a cross-sectional survey. Lancet 2001, 358:1772-1777.
28. Secretaria de Salud: Seguro Popular Fondo de Gastos Catastróficos 2006[www.salud.gob.mx/].
29. B Bhutta ZA: Beyond Informed Consent. Bulletin of the WorldHealth Organization 2004 [www.who.int/bulletin/volumes/82/10/]. Downloaded April 2005
30. De Young K, Nelson D: Latin America Is Ripe for Trials, andFraud. Frantic Pace Could Overwhelm Controls. [www.washingtonpost.com]. Thursday, December 21, 2000. Page A01
31. Impact of the Pharmaceutical Industry on Medical Research: House of Commons Health Committee August 2004 2005 [info.cancerresearchuk.org/publicpolicy/consultations/pharmaceuticals/].
32. Verástegui E: Are we working for the pharmaceutical industry? Dissertation Paper. The London School of Economics. MSc BIOS 2005 inpress.
33. Any circumstances in which individuals are in a position ofdependency (research subjects, elderly, indigenous, poorpeople, dying patients) makes them potentially vulnerable.Research Involving Vulnerable Participants. In Manual forResearch Ethics Committees Edited by: Eckstein S. Centre of MedicalLaw and Ethics, Kings College, London. Cambridge University Press;2003:105.
34. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud. Titulo Segundo: De los Aspectos Éticos de la Investigación en Seres Humanos. Articulo 14 Fracción -V [www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/compi/rlgsmis.html].
35. International Conference for Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use: ICH Good Clinical Practices. In Manual for Research Ethics Committees Edited by: Eckstein S. Centre of Medical Law and Ethics, Kings College,London. Cambridge University Press; 2003:133-149.
36. Contract regulated by the Mexican civil code Artículo 1794 (Libro Cuarto “De las Obligaciones”, el Título Décimo, CapítuloII “De la prestación de servicios profesionales”).
37. Trejo GG: Código Civil para el Distrito Federal en MateriaComún, y para toda la República en Materia Federal. EditorialSista, S.A. de C.V. México 1995.
38. Sepúlveda B: Los derechos del paciente. Gac Méd Méx 1984,120:271-272.
39. Paasche-Orlow MK, Taylor HA, Brancati FL: Readability Standardsfor Informed-Consent Forms as Compared with ActualReadability. N Eng J Med 2003, 348:721-726.
40. Kincaid JP, Fishburne RP, Rogers RL, Chissom BS: Derivation ofnew readability formulas (Automated Readability Index, FogCount, and Flesch Reading Ease Formula) for Navy enlistedpersonnel. Research Branch report 8–75. Memphis: Naval Air Station,Doak CC 1975.
41. Daugherty CK: Impact of Therapeutic Research on Informed Consent and the Ethics of Clinical Trials: A Medical OncologyPerspective. J Clin Oncol 2003, 17:1601-1617.
42. Rueda Mancini, Roberto : Normas Éticas para la Investigación Clínica. Disponible en [www.uchile.cl/bioetica/doc/normas.htm].
43. La Rocca S, Martinez G, Rascio A, et al.: Biomedical Investigationand Informed Consent in Vulnerable Populations and Individuals.Acta Bioeth. [Online] 2005, 11(2169-181[scielotest.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-69X2005000200007&lng=en&nrm=iso]. [cited 31 October 2006],ISSN 1726-569X
44. Skinner MW, Lillicrap DP, McMillan J: What is cure and how do weget there? Haemophilia 2003, 10:115-188.
45. Miller F, Brody H: A critique of clinical equipoise. Therapeutic misconception in the ethics of clinical trials. Hasting Center Report 2003, 33:19-28.
46. Miller F, Rosenstein D: The therapeutic orientation of clinicaltrials. New Eng J Med 2003, 348:1383-1386.
47. Miller F, Silverman H: The ethical relevance of the standard ofcare in the design of clinical trials. AM J Respir Crit Care Med2004, 169:562-564.
48. Katz J: Experimentation with human beings: the authority of the investigator, subject, professions, and state in the humanexperimentation process. New York: Russell Sage Foundation;1972:9-65.
49. Preminger BA: The case of Chester M. Southam. Research ethicsand the limits of professional responsibility. Pharos AlphaOmega Alpha Honor Med Soc 2002, 65:4-9.
50. Drazen JM, Koski G: To protect those who serve. N Engl J Med2000, 343:1643-1645.
51. Habiba M, Evans M: The Inter-role Confidentiality Conflict inRecruitment for Clinical Research. The Journal of Medicine andPhilosophy 2002, 27:565-587.
52. Lewens T: Distinguishing treatment from research : a functionalapproach. J Med Ethics 2006, 32:424-429.
53. Lindegger G, Richter LM: HIV vaccine trials: Critical issues in informed consent. South African J of Sci 2000, 313:317.
54. Emanuel EJ, Wood A, Fleischman A, Bowen A: Oversight of Human Participants Research: Identifying Problems To Evaluate Reform Proposals. Ann Intern Med 2004, 141:282-291.
55. Flory J, Emanuel E: Interventions to Improve Research Participants' Understanding in Informed Consent for Research A Systematic Review. JAMA 2004, 292:1593-1601 [www.jama.com]. INS National, on October 5, 2006
56. Cerdán A, González A, Ruesga C, and Verástegui E. ¿Quién decide? Manuscrito en preparación
57. Meade CD, Howser DM: Consent forms: how to determine and improve their readability. Oncol Nurs Forum 1992, 19:1523-1528.
58. Barbour GL, Blumenkrantz MJ: Videotape aids informed consent decision. JAMA 1978, 240:2741-2742.
59. Communicating with patients who have limited literacy skills: Report of the National Work Group on Literacy and Health. J Fam Pract 1998, 46:168-176.
60. Hedegecoe A: Beyond the social science critique of applied ethics. Bioethics 2004, 18:1467-8519. (on line)
61. Sugarman J, McCrory DC, Powell D: Empirical research on informed consent: an annotated bibliography. Hastings Cent Rep 1999, 29:S1-S42.
62. American Society of Clinical Oncology Policy Statement. Oversight of Clinical Research. Journal of Clinical Oncology 2003,21:2377-2386.
63. Gilman RH, Garcia HH: Ethics review procedures for research in developing countries: a basic presumption of guilt. CanMed Assoc J 2004, 171:248-249.

Apéndice 1
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA
CARTA INVITACION A LA ENCUESTA SOBRE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Estimado Paciente:

Queremos invitarlo a participar en una encuesta que estamos llevando a cabo.
La encuesta esta hecha para aquellos pacientes que han participado en protocolos de investigación, y queremos saber cómo lo invitaron a participar en el protocolo. También queremos preguntarle

- ¿Cómo lo invitaron a participar?
- ¿Quién lo invitó?
- ¿Le dieron algún material por escrito?
- ¿Por qué aceptó participar?
- Preguntas sobre los documentos que le dieron.

Apéndice 2
Cuestionario para Pacientes

1.      ¿Desde hace cuando viene a este hospital?  

2.      ¿Sabe leer y escribir?

¿Cuántos años fue a la escuela?

3.      ¿Quién le invitó a participar en el protocolo?

4.      ¿Se le pidió que firmara una carta de consentimiento informado?

5.      ¿Sabe qué es un consentimiento informado?  

6.      ¿Sabe por qué le pidieron que firmara el consentimiento informado?

7.      ¿Leyó el documento?

Si no lo leyó ¿por qué no lo hizo? 

 Si usted no sabe leer

 Si contesté que si leyó el document

8.      ¿Después de leer el documento, entendió mejor de qué se trata el estudio? 

9.      ¿Tiene cometarios sobre el documento?

10    ¿Por qué aceptó participar?

Apéndice 3
Cuestionario de doctores

1.      ¿Cuál es el propósito del consentimiento informado?

2.      ¿Ha participado en la elaboración de una carta de consentimiento informado?

3.      ¿Esta familiarizado con las regulaciones internacionales concernientes al consentimiento informado? 

4.      ¿Podría mencionar un documento internacional relacionado con los aspectos éticos de las investigaciones en seres humanos?

5.      ¿Conoce la legislación mexicana en materia de investigación? 

6.      ¿Es el consentimiento informado un requisito legalmente obligatorio en México?  

7.      ¿Ha leído los lineamientos que establece la <legislación mexicana sobre el consentimiento informado? 

8.      ¿Cuál de las siguientes aseveraciones mejor describe lo contenido en la legislación mexicana sobre el consentimiento informado?  

9.      ¿Conoce algún otro documento en México que hable sobre el consentimiento informado?

10.  ¿Sabe cuál de las siguientes condiciones hace a un paciente vulnerable?  

11.  ¿Cree que en este hospital se ven pacientes vulnerables?  

12.  ¿Cuál de las siguientes circunstancias pudieran influenciar el procedimiento del consentimiento informado? 

13.  ¿Cuándo ha realizado ensayos clínicos ha estado usted involucrado en la atención antes de invitarlo a participar en el ensayo?

14.  ¿Por qué debe pedir un consentimiento informado?  

15.  ¿Recibe algún pago de parte de las compañías patrocinadoras para las que realiza o ha realizado estudios?

16.  En caso positivo, qué tipo de compensación

17.  ¿Piensa que tiene conflictos de interés por esto?

18.  ¿Piensa que los pacientes comprenden el contenido de los consentimientos informados?

Apéndice 4 a
Análisis de las formas de consentimiento informado

 ⁽**⁾ 1 = pocos términos o palabras. 10 = gran cantidad de términos o palabras

Escala visual análoga utilizada para dar un valor numérico a las respuestas ⁽*⁾

**

Apéndice 4b
Legibilidad

La legibilidad de la carta de consentimiento informado se evalúo de manera independiente, con la ayuda de 10 individuos: dos enfermeras (E); dos secretarias (S); Tres choferes de ambulancias (CH); dos trabajadoras sociales (TS); aun residente(R). Una carta de consentimiento informado, seleccionada al azar fue proporcionada a diez individuos que acordaron participar en este trabajo. Los nombres de los patrocinadores y los medicamentos en estudio fueron borrados. Después de haber leído las formas, se realizaron las preguntas arriba anotadas.
 

(principio de página...)

(regresa a Ética y derecho)