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Boletines Fármacos |
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Otras Páginas de Interés |
Volumen 9, número 3,
junio 2006
Retiros del mercado y prohibiciones
Cisaprida: Suspensión de la comercialización. Argentina
Líquido
para lentes de contacto (Renu MoistureLoc): retiro mundial por queratitis
por Fusarium. Informe de la FDA revela incumplimiento de GMP
Editado de: María Valerio, La FDA denuncia irregularidades en el
proceso de producción de una fábrica de Bausch&Lomb, El Mundo
(España), 17 de mayo de 2006
Cambios en la rotulación
Agonistas
β 2 de acción prolongada y asma en pediatría
Traducido y resumido por Núria Homedes de: Bisgaard H, Szefler
S, Long-acting β 2 and paediatric asthma, The Lancet
2006;367:286-288
Anti-Factor
de necrosis tumoral (anti-TNFalfa), productos de: Reactivación de hepatitis
B. Canadá
(Hepatitis
B reactivation and anti-TNF alfa products. Canada)
WHO Drug Information 2006;20(1)
Traducido por Martín Cañás
Hidroxicarbamida:
La etiqueta incluirá información sobre vasculitis cutánea. EE.UU. y
Canadá
(Hydroxycarbamide.
Label to include information on cutaneous vasculitis. USA, Canada.)
WHO Pharm Newslet 2006;2
Traducido por Martín Cañás
Nimodipina:
Advertencia contra el uso intravenoso de las cápsulas. EE.UU.
(Nimodipine
-- Warning against intravenous use of capsules. USA.)
WHO Pharm Newslet 2006;2
Traducido por Martín Cañás
Reacciones adversas e interacciones
Anticuerpos
anti TNF: Su utilización en tratamiento de la artritis reumatoide y riesgo
de infecciones graves y de tumores malignos. Revisión sistemática y
metanálisis de efectos adversos raros en ensayos clínicos aleatorizados
(Anti-TNF
Antibody Therapy in Rheumatoid Arthritis and the Risk of Serious Infections
and Malignancies Systematic Review and Meta-analysis of Rare Harmful Effects
in Randomized Controlled Trials)
JAMA 2006;295:2275-2285
Traducido por Martín Cañás
Aprotinina:
Notificaciones de efectos cardiovasculares, cerebrovasculares y renales
graves. EE.UU. y Canadá
(Aprotinin.
Reports of serious cardiovascular, cerebrovascular and kidney effects. USA,
Canada)
WHO Pharm Newslet 2006;2
Traducido por Martín Cañás
Benzocaína: uso bucal y faríngeo, vinculada a metahemoglobinemia.
EE.UU.
(Benzocaine Mouth and throat use linked with
methaemoglobinaemia. USA.)
WHO Pharm Newslet 2006;2
Traducido por Martín Cañás
Bifosfatos:
Osteonecrosis de mandíbula. Revisión sistemática
(Systematic
Review: Bisphosphonates and Osteonecrosis of the Jaws)
Woo SB et al.
Ann Intern Med 2006;144:753-61
Traducido por Martín Cañás
Esteroides
anabólicos: No deben venderse como suplementos dietéticos. Canadá y
EE.UU.
Traducido y editado por Martín Cañás
Glucosamina,
productos con: Notificaciones de reacciones adversas. Suecia
(Glucosamine
products 86 reports to date in Sweden)
WHO Pharm Newslet 2006;3
Traducido por Martín Cañás
Isotretinoína:
Sospecha de asociación con trastornos vasculares. Canadá
(Isotretinoin
Suspected association with vascular disorders)
Springuel P et al.
Canadian Adverse Reaction Newsletter 2006;16(2):3
Traducido por Martín Cañás
Pegaptanib:
Notificación de reacciones alérgicas. Canadá y EE.UU.
Traducido y editado por Martín Cañás
Sibutramina:
Cuatro años de experiencia. Australia
(Sibutramine
- Four years experience)
Aust Adv Drug Reactions Bull 2006;25(3)
Traducido por Martín Cañás
Precauciones
Agonistas
β de acción prolongada: sus efectos en las exacerbaciones de asma
grave y las muertes relacionadas con asma. Metanálisis
(Meta-Analysis:
Effect of Long-Acting beta-Agonists on Severe Asthma Exacerbations and
Asthma-Related Deaths)
Salpeter SR et al.
Ann Intern Med 2006;144:904-912.
Traducido por Martín Cañás
Amoxicilina-ácido
clavulánico: Su uso en asociación y riesgo de hepatotoxicidad. España
Agemed, Comunicación sobre riesgos de medicamentos para
profesionales sanitarios. Ref: 2006/1; 13 de marzo de 2006. Disponible en: www.agemed.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad/amoxiclavulanico.htm
Fdo. Emilio Vargas Castrillón - Subdirector General de
Medicamentos de Uso Humano
Atomoxetina:
Riesgo de suicidabilidad. Singapur (Suicidality
risk associated with atomoxetine. Singapur)
WHO Pharm Newslet 2006;3
Traducido por Martín Cañás
Estrógenos
equinos conjugados: riesgo de trombosis venosa en mujeres sin útero
(Venous
trombosis and conjugated equine estrogen in women without a uterus)
Curb et al.
Arch Intern Med 2006;166:772-780
IECA:
Exposición durante el primer trimestre del embarazo y malformaciones
congénitas graves
(Major
Congenital Malformations after First-Trimester Exposure to ACE Inhibitors)
Cooper WO et al.
N Engl J Med 2006;354:2443-2451
Inmunosupresores
y citotóxicos: Reactivación de la hepatitis B. Australia
(Reactivation
of hepatitis B virus following cytotoxic or immunosuppressant therapy)
Aust Adv Drug Reactions Bull 2006;25(3)
Traducido por Martín Cañás
L-Arginina:
No utilizar en pacientes cardíacos. Canadá
(L-Arginine
Not for heart patients. Canada)
WHO Pharm Newslet 2006;3
Traducido por Martín Cañás
Mifepristona:
Análisis de reacciones adversas severas al utilizarla para provocar el
aborto
(Análisis
of severe adverse events related to the use of mifepristone as an
abortifacient)
Gary MM, Harrison DJ
Ann Pharmacother 2006;40:191-197
Traducido por Núria Homedes
Pimecrolimus (Elidel® / Rizan ®) y tacrolimus (protopic®): Riesgo de
tumores. España
Agemed, Comunicación sobre riesgos de medicamentos para profesionales
sanitarios. Ref: 2006/03; 29 de marzo de 2006. Disponible en: www.agemed.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad/elidel-rizan-protopic.htm
Fdo. Emilio Vargas Castrillón - Subdirector General de Medicamentos de Uso
Humano
Prometacina:
Restricciones de su uso en niños. Singapur
(Restrictions
on use of promethazine in children. Singapore)
WHO Drug Information 2006;20(1)
Traducido por Martín Cañás
Selegelina:
Confusión con Salagen. EE.UU.
(Selegeline
-- Confusion with brand name Salagen)
WHO Pharm Newslet 2006;2
Traducido por Martín Cañás
Tenofovir:
Riesgo de alteraciones renales asociadas a su uso. España
Agemed, Comunicación sobre riesgos de medicamentos para
profesionales sanitarios. Ref: 2006/2; 21 de marzo de 2006. Disponible en: www.agemed.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad/tenofovir2006.htm
Yohimbina:
Peligrosa en grupos de alto riesgo. Canadá
(Yohimbine
containing products Dangerous in high-risk groups. Canada)
WHO Pharm Newslet 2006;3
Traducido por Martín Cañás
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Retiros del mercado y prohibiciones
Cisaprida:
Suspensión de la comercialización. Argentina
La Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología
Médica (ANMAT), por Disposición N° 3435/2006, suspendió el registro, la
elaboración, comercialización, distribución y dispensación de las
especialidades medicinales que contengan cisaprida, como monodroga o
asociada a otros principios activos, cuya forma de administración sea por
vía oral.
Queda exceptuada de esta medida la forma farmacéutica gotas pediátricas con una concentración no mayor a 1 mg/ml, la que mantendrá la condición de “venta bajo receta archivada”.
La presente medida entrará en vigencia a los 90 días corridos, a partir del 20 de junio de 2006.
Ya, en marzo de 2000 por Disposición ANMAT Nº 2525/00, se estableció que las especialidades medicinales que contenían como principio activo cisaprida debían ampliar la información contenida en los prospectos con relación a los ítems Indicaciones, Precauciones, Advertencias, Contraindicaciones y Uso en Pediatría, y se modificó su condición de venta a “bajo receta archivada”.
La medida actual se decide luego de reuniones con la Comunidad Médica y
las Cámaras Farmacéuticas del sector, donde se ha advertido que no
existía ninguna situación en pacientes gerontes en la que cisaprida sea el
único medicamento de elección, y se destacó su interacción con otros
medicamentos de uso en geriatría.
Los especialistas asistentes a las reuniones resaltaron, por su parte, que
el único uso en pediatría se justifica en casos de reflujo
gastroesofágico en neonatos y lactantes que no respondan a los tratamientos
habituales y que su prescripción sería posible en forma posterior a un ECG
normal.
Luego de 10 años que se comercializara en el país, el Departamento de Farmacovigilancia de ANMAT dice que ha recibido escasas comunicaciones de efectos adversos, encontrándose entre ellas, casos de niños con sobredosis, o concomitantemente con otras medicaciones y/o alimentos, cuyo uso en forma conjunta con cisaprida está contraindicado.
Aunque, según un informe presentado por uno de los laboratorios que comercializan cisaprida, en el transcurso de 12 años en el mercado mundial (90 países) con 190 millones de tratamientos, se han obtenido 524 reportes de trastornos cardíacos (prolongación QT: 177 casos, arritmias ventriculares severas: 308 casos y muerte súbita 39 casos, en su mayoría originados en EE.UU.).
También se ha tenido en cuenta para la suspensión, que la FDA ha retirado del mercado los medicamentos conteniendo cisaprida, y en que otras agencias regulatorias de la Comunidad Europea y Canadá han adoptado medidas tendientes a retirar o restringir el uso y la comercialización de dicho principio activo.
[N.E.: para una completa información acerca de las medidas regulatorias en diferentes países con relación a cisaprida se recomienda ver: “Cisaprida: suspensión de comercialización en España” en la Sección Advierten del Boletín Fármacos 2005;8(1); “Cisaprida: licencia suspendida voluntariamente. Reino Unido” en la Sección Advierten apartado Retiros del Mercado y Prohibiciones del Boletín Fármacos 2005;8(3)]
Líquido
para lentes de contacto (Renu MoistureLoc): retiro mundial por queratitis
por Fusarium. Informe de la FDA revela incumplimiento de GMP
Editado de: María Valerio, La FDA denuncia irregularidades en el
proceso de producción de una fábrica de Bausch&Lomb, El Mundo
(España), 17 de mayo de 2006
Un día después de que Bausch&Lomb ha retirado en todo el mundo uno de sus líquidos de lentillas, las autoridades sanitarias de EE.UU. han adelantado parte del informe que se está llevando a cabo para aclarar el origen del brote de queratitis por hongos que afecta ya a 122 personas. Las 18 observaciones de los inspectores critican, entre otras cosas, el retraso en la notificación de las primeras infecciones registradas en Singapur en el mes de febrero [N.E.: se puede acceder al documento, en inglés, en: www.fda.gov/bbs/topics/NEWS/2006/NEW01372.html]
La investigación se ha centrado sobre todo en la fábrica que la compañía tiene en Greenville (Carolina del Sur), que es la que suministra a EE.UU. y algunos países del sureste asiático (que también han registrado casos de infección ocular por hongos). Según el documento, las instalaciones incumplen al menos una docena de requisitos en el proceso de fabricación y almacenamiento de los productos.
Además, el documento asegura que no se ha descubierto un vínculo entre la formulación de la solución de limpieza y las infecciones oculares, contrariamente a lo que aseguraba la empresa para justificar la retirada de Renu MoistureLoc. “La inspección de la FDA, que indica varias desviaciones de las buenas prácticas de fabricación, no significa necesariamente que haya una conexión entre la fórmula del limpiador y las queratitis por Fusarium”, concluyen los inspectores.
Entre otras cosas, se denuncian deficiencias en los procedimientos para evitar la contaminación de los equipos, en las temperaturas de conservación de las soluciones asépticas, en el almacenamiento, en el desecho de materiales, etc. “No existen procedimientos escritos para la producción y procesos de control para asegurar que los productos tienen la identidad, la fuerza, la calidad y la pureza que pretenden tener”, se asegura en una de las observaciones.
Además, el texto subraya el retraso de la empresa a la hora de informar de los primeros casos de queratitis por hongos entre usuarios de su producto Renu MoistureLoc detectados en Singapur en febrero de 2006. “Ninguno de los 35 detectados fueron notificados a la agencia hasta abril de 2006”, señala el informe, a pesar de que el plazo para ello era de sólo 30 días. Además, se mencionan también otros casos (sin especificar cuántos, dónde o de qué tipo) ocurridos en julio de 2005, pero que no llegaron a conocimiento de las autoridades estadounidenses “hasta el 9 de mayo de 2006”.
Aún sin conclusiones definitivas
A pesar de todo, la agencia federal reconoce que ésta no es su última
palabra y que la investigación para dar con el origen del brote de
queratitis continúa. “Es prematuro asegurar que alguna de las
observaciones citadas en este informe está asociada con los casos de
queratitis por Fusarium”, admiten los autores. “Una vez que el documento
esté concluido y la documentación revisada, la FDA estará en mejor
posición para evaluar esta opción”, concluye.
El hongo Fusarium se encuentra muy frecuente en el medio (en tierra, plantas...). La queratitis provocada por Fusarium es una patología grave con difícil tratamiento, ya que este patógeno responde muy mal a los antibióticos, y que puede llegar a provocar la pérdida permanente de visión. Aunque es más común entre usuarios de lentillas, el elevado número de casos detectados en EEUU en los últimos meses ha hecho saltar la alarma y ha dado pie a una investigación liderada por los Centros de Control de las Enfernedades (CDC) y la FDA.
Hasta la fecha ya son 122 los casos registrados, entre los que un amplio porcentaje de pacientes había usado el líquido desinfectante para lentes de contacto Renu MoistureLoc. Sin embargo, entre las listas hechas públicas por los CDC también hay otros productos de la marca Bausch&Lomb y de otras firmas como Alcon o Advanced Medical Options.
Cambios en la rotulación
Agonistas
β 2 de acción prolongada y asma en pediatría
Traducido y resumido por Núria Homedes de: Bisgaard H, Szefler
S, Long-acting β 2 and paediatric asthma, The Lancet
2006;367:286-288
El Comité Asesor de la FDA en temas de medicamentos para el sistema respiratorio y las alergias revisó y aumentó la severidad de las advertencias relacionadas con el uso de agonistas β 2 de acción prolongada. Esta acción se debe a que los estudios de post-comercialización, incluyendo el estudio SMART, demostraron que el riesgo de muerte por asma o de tener una experiencia que pone en peligro la vida en adultos tratados con salbuterol era 1,71 (IC del 95%: 0,01-2,89) comparado con el placebo. Esta razón aumentaba a 4,9 (IC 1,68-14,45) en africo-americanos.
La agencia reguladora canadiense también advierte del riesgo de muerte por problemas asmáticos en personas tratadas con agonistas β 2 de acción prolongada.
Los estudios que hay en población pediátrica no muestran que los agonistas β 2 de acción prolongada protejan y sugieren que las exacerbaciones de asma son más frecuentes en pacientes que toman estos medicamentos en forma regular, incluso cuando se usan con corticosteroides inhalados. En tres estudios que documentaban las admisiones hospitalarias se encontró que los niños entre 4 y 17 años tratados con agonistas β 2 de acción prolongada tenían un riesgo relativo de 3 a 22 veces superior de ser hospitalizados que los que no recibían este tipo de medicamentos.
Sin embargo, entre los médicos, hay una tendencia a cambiar el tratamiento con corticosteroides inhalados por una combinación de corticosteroides y agonistas β 2 de acción prolongada.
El asunto no es que los niños no deban utilizar nunca agonistas β 2 de acción prolongada sino ¿cómo deben utilizarlos? Hay evidencia de que los agonistas β 2 de acción prolongada producen broncodilatación y broncoprotección cuando se utilizan como tratamiento intermitente en dosis única para el asma pediátrica. No hay evidencia de que sean útiles como tratamiento estándar cuando el asma no se controla con corticosteroides.
Las etiquetas y algunos regimenes terapéuticos para niños se basan en lo que funciona en la población adulta. El asma no es igual en niños que en adultos. Hay que desarrollar pautas terapéuticas específicas para pediatría.
Más de la mitad de las pautas terapéuticas pediátricas están basadas en estudios realizados en adultos. Si no se hacen estudios en niños se podría estar exponiendo a los niños a efectos adversos o se les podría estar administrando menos dosis de lo necesario.
Las etiquetas de los agonistas β 2 de acción prolongada dicen que están indicados en niños, pero no hay evidencia de que esto sea así.
Según el Lancet, si la ley no obliga a las compañías farmacéuticas a que se hagan ensayos clínicos en niños, estos seguirán sin hacerse. Es importante que la FDA y la Agencia Europea (EMEA) recomienden que se promulguen leyes para que se estudien los medicamentos pediátricos, incluyendo los que ya están comercializados. Mientras tanto, es obligación de los médicos estudiar la evidencia en la que se basan los tratamientos pediátricos.
Anti-Factor
de necrosis tumoral (anti-TNFalfa), productos de: Reactivación de hepatitis
B. Canadá
(Hepatitis
B reactivation and anti-TNF alfa products. Canada)
WHO Drug Information 2006;20(1)
Traducido por Martín Cañás
Los fabricantes de anti TNFalfa han actualizado la información de seguridad de los tres productos que se comercializan en Canadá (Etanercept, Infliximab y Adalimumab). Se han recibido notificaciones, aunque raras, de hepatitis B en pacientes que recibían anti TNFalfa.
Antes de comenzar el tratamiento con anti TNFalfa, hay que evaluar a los pacientes por si presentan signos de infección por HVB. Los portadores crónicos de HVB (por ejemplo HBsAg positivo) deben ser vigilados, durante el transcurso del tratamiento y varios meses después de suspenderse el mismo, por la posible aparición de signos y síntomas de infección HVB activa. La reactivación de la HVB también ocurre otros fármacos inmunosupresores.
Los casos se infección HVB clínicamente activa se han producido después de un periodo de latencia de 3 semanas a 20 meses después de haber iniciado el tratamiento. En la mayoría de los casos los pacientes también estaban siendo tratados con inmunosupresores incluyendo metotrexato, azatioprina y/o corticosteroides. Por lo cual el establecimiento de una relación causal directa con los agentes anti TNFalfa se confunde por la presencia de estos otros medicamentos.
En la mayor parte de los casos, los pacientes mejoraron al instituir tratamiento antiviral y/o suspender el agente anti TNFalfa, pero también ha habido casos de muerte.
Hidroxicarbamida:
La etiqueta incluirá información sobre vasculitis cutánea. EE.UU. y
Canadá
(Hydroxycarbamide.
Label to include information on cutaneous vasculitis. USA, Canada.)
WHO Pharm Newslet 2006;2
Traducido por Martín Cañás
La compañía Bristol-Myers Squibb informa que en E.E.U.U. se ha actualizado la etiqueta de la hidroxicarbamida (Hydrea y Droxia en EE.UU. [1]; Hydrea en Canadá [2]), para incluir información relativa a la ocurrencia de vasculitis cutánea en pacientes con trastornos mieloproliferativos. Las secciones Advertencias y Reacciones Adversas informan que se han recibido notificaciones de casos de vasculitis cutánea, incluyendo gangrena y ulceraciones vasculíticas, asociadas con el tratamiento con hidroxicarbamida en pacientes con trastornos mieloproliferativos, y que dicha toxicidad se produjo con mayor frecuencia en aquellos pacientes que habían recibido o estaban recibiendo tratamiento con interferón. Bristol-Myers Squibb recomienda que si se desarrollan ulceraciones por vasculitis cutánea se suspenda la hidroxicarbamida. Las secciones de Precauciones, Dosis y Administración advierten que la medicación debe manipularse cuidadosamente para disminuir el riesgo de exposición, y que se deben utilizar guantes. Además la sección de Precauciones de Hydrea informa que como los pacientes ancianos pueden ser más sensibles a la hidroxicarbamida y son más propensos a tener una disminución de la función renal, puede ser necesario ajustar las dosis.
Referencias:
1. Communication from Bristol- Myers Squibb, 20 January 2006.
2. 'Dear Health Professional' letter from Bristol-Myers Squibb Canada, 1
March 2006.
Nimodipina:
Advertencia contra el uso intravenoso de las cápsulas. EE.UU.
(Nimodipine
-- Warning against intravenous use of capsules. USA.)
WHO Pharm Newslet 2006;2
Traducido por Martín Cañás
Bayer y la FDA notificaron acerca de los cambios en la información para la prescripción de nimodipina (Nimotop), incluyendo un alerta resaltado que informa a los prescriptores sobre errores de administración. Nimodipina está aprobada para su administración oral para mejorar la evolución neurológica posterior a una hemorragia subaracnoidea. Cuando se administra por vía intravenosa o parenteral puede causar eventos adversos graves, incluida la muerte. Nimodipina no debe administrarse por vía intravenosa o por cualquier otra vía parenteral.
Reacciones adversas e interacciones
Anticuerpos
anti TNF: Su utilización en tratamiento de la artritis reumatoide y riesgo
de infecciones graves y de tumores malignos. Revisión sistemática y
metanálisis de efectos adversos raros en ensayos clínicos aleatorizados
(Anti-TNF
Antibody Therapy in Rheumatoid Arthritis and the Risk of Serious Infections
and Malignancies Systematic Review and Meta-analysis of Rare Harmful Effects
in Randomized Controlled Trials)
JAMA 2006;295:2275-2285
Traducido por Martín Cañás
Antecedentes: El Factor de Necrosis Tumoral (TNF) juega un papel importante en la defensa del huésped y en el control de crecimiento de los tumores. Así las terapias de anticuerpos anti TNF pueden aumentar el riesgo de infecciones graves y de tumores malignos.
Objetivos: Evaluar la contribución de los tratamientos con anticuerpos anti TNF en el incremento de riesgo de sufrir infecciones graves y de tumores malignos en pacientes con artritis reumatoide. Se hizo un metanálisis de los ensayos clínicos controlados que utilizaron terapia anti TNF y se estimó la frecuencia de eventos perjudiciales o dañinos raros que se pudieron documentar en pacientes tratados con anti TNFs.
Fuentes de datos: Se realizó una búsqueda sistemática de las bases de datos: EMBASE, MEDLINE, biblioteca Cochrane y los resúmenes de las reuniones científicas anuales de la Liga Europea contra el Reumatismo y el Colegio Americano de Reumatología. Esta búsqueda se complementó con entrevistas a los fabricantes de los dos anticuerpos anti TNF que tienen permiso de comercialización. Se incluyeron todos los artículos publicados hasta diciembre de 2005.
Selección de los estudios: Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados controlados con placebo que hubieran utilizado a los dos anticuerpos anti TNF que tienen permiso de comercialización (infliximab y adalimumab), durante 12 semanas o más, en pacientes con artritis reumatoide. Nueve ensayos clínicos cumplieron los criterios de inclusión e involucraron a 3.493 pacientes que recibieron anticuerpos anti TNF y 1.512 pacientes que recibieron placebo.
Extracción de los datos: Se resumieron los datos de las características de los estudios para evaluar la calidad de los mismos y se resumió la información relativa a la intención de tratar infecciones graves y tumores malignos. Se completó la información publicada de los ensayos clínicos con entrevistas a los investigadores principales y representantes de la industria.
Síntesis de los datos: Se calculó una razón de riesgo combinada (método de Mantel-Haenszel con una corrección de la continuidad diseñada para el análisis de datos dispersos) para tumores malignos e infecciones graves (infecciones que requieren tratamiento antimicrobiano y/o hospitalización) en pacientes tratados con anti TNF vs pacientes tratados con placebo. Estimamos los efectos de los tratamientos con dosis altas y bajas por separado. La razón de riesgo combinada para los tumores malignos fue 3,3 (IC 95%: 1,2 a 9,1) y para infecciones graves fue 2,0 (IC 95%: 1,3 a 3,1). Comparado con los pacientes que recibieron dosis bajas, la incidencia de tumores malignos fue significativamente más frecuente en los pacientes tratados con dosis altas de anticuerpos anti TNF. Para que se produjese un tumor maligno entre pacientes tratados con anticuerpos anti TNF, había que tratar a 154 (IC 95%: 91 a 500) pacientes durante 6 a 12 meses. Para que se produjese un caso de infección grave, había que tratar a 59 (IC 95%, 39 a 125) pacientes con anti TNF durante un periodo de tratamiento de 3 a 12 meses.
Conclusiones: Los pacientes con artritis reumatoide tratados con anticuerpos anti TNF tienen un aumento del riesgo de sufrir infección grave y de desarrollar un tumor maligno. El tipo de meta-análisis utilizado en este estudio sirve como herramienta para evaluar los efectos perjudiciales de los fármacos que se han utilizado en ensayos clínicos.
Aprotinina:
Notificaciones de efectos cardiovasculares, cerebrovasculares y renales
graves. EE.UU. y Canadá
(Aprotinin.
Reports of serious cardiovascular, cerebrovascular and kidney effects. USA,
Canada)
WHO Pharm Newslet 2006;2
Traducido por Martín Cañás
La FDA difundió un Aviso alertando a los profesionales de salud y a los pacientes que los resultados de dos estudios han vinculado la aprotinina (Trasylol) con efectos adversos graves, tales como trastornos renales, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular en pacientes que estaban siendo sometidos a un by pass arterial.
De acuerdo con el aviso, la agencia está evaluando estos estudios, en conjunto con otro material proveniente de la literatura y de las notificaciones al programa MedWatch, con mayor detenimiento para evaluar si es suficiente cambiar la etiqueta o es necesario tomar alguna medida adicional.
Mientras tanto, la agencia aconseja a los profesionales que vigilen cuidadosamente a sus pacientes especialmente en la búsqueda de signos de toxicidad (mayormente renales, cardíacos o del sistema nervioso central) y que notifiquen cualquier evento al laboratorio productor (Bayer) o al programa MedWatch. Además la agencia aconseja a los médicos que consideren limitar la utilización de la aprotinina en aquellos casos donde la reducción de la pérdida sanguínea es esencial para el manejo del paciente, y los beneficios de utilizar la aprotinina sobrepasan a los riesgos.
Bayer Healthcare Canada notificó a los profesionales que está trabajando en conjunto con Health Canada y otras agencias reguladoras del mundo para analizar y evaluar los datos provenientes de ambos estudios.
Benzocaína: uso bucal y faríngeo, vinculada a metahemoglobinemia.
EE.UU.
(Benzocaine Mouth and throat use linked with
methaemoglobinaemia. USA.)
WHO Pharm Newslet 2006;2
Traducido por Martín Cañás
La FDA difundió un Aviso para advertir que el uso de los aerosoles de benzocaína (incluyendo Cetacaine, Hurricaine y Topex) utilizados en boca y garganta se han asociado ocasionalmente a metahemoglobinemia, un trastorno potencialmente mortal. La Agencia también señaló que el sistema de salud para miembros del ejército decidió suspender el uso de aerosoles con benzocaína para adormecer las mucosas oral y faríngea en los procedimientos quirúrgicos menores y otras intervenciones.
La FDA señaló que la metahemoglobinemia se produce cuando se utilizan
los aerosoles de benzocaína durante tiempo prolongado o con una frecuencia
mayor a la recomendada. La agencia sugiere que antes de utilizar benzocaína
aerosol en boca o en faringe se tengan en cuenta los siguientes puntos:
- Los pacientes con problemas respiratorios o fumadores tienen mayor
riesgo de padecer metahemoglobulinemia.
- El uso de productos con diferentes principios activos (ejemplo
lidocaína) puede ser beneficioso en algunos pacientes con mayor tendencia
a tener niveles elevados de metahemoglobina, tales como niños menores de
4 meses y pacientes mayores con trastornos congénitos.
- Los pacientes deben recibir la dosis mínima requerida para disminuir
el riesgo de metahemoglobulinemia.
- En los pacientes que reciban benzocaína aerosol se debe realizar un
seguimiento cuidadoso por si apareciese metahemoglobulinemia.
- Se deben realizar análisis hematológicos de metahemoglobulinemia
utilizando un cooximetro.
- Un cambio de color de la sangre a un tono chocolate amarronado puede
ser un signo de peligro.
- Aquellos pacientes con sospechas de metahemoglobulinemia deben
tratarse lo antes posible.
La FDA informa que se recibieron notificaciones de eventos adversos de síntomas compatibles con metahemoglobulinemia asociados con el uso de aerosoles de benzocaína, pero estas notificaciones fueron recibidas a lo largo de muchos años, por lo cual esta reacción es infrecuente. La FDA está revisando la seguridad de estos productos, pero no está planeando retirarlos del mercado.
Bifosfatos:
Osteonecrosis de mandíbula. Revisión sistemática
(Systematic
Review: Bisphosphonates and Osteonecrosis of the Jaws)
Woo SB et al.
Ann Intern Med 2006;144:753-61
Traducido por Martín Cañás
La osteonecrosis es un efecto adverso de la terapia con bifosfonatos. Los pacientes con mieloma múltiple y con carcinoma metastásico en los huesos, que están recibiendo bifosfonatos que contienen nitrógeno por vía intravenosa tienen un aumento del riesgo de padecer osteonecrosis de mandíbula; estos pacientes representan el 94% de los casos publicados de necrosis de mandíbula. La mandíbula se afecta con mayor frecuencia que el maxilar (2:1), y un procedimiento quirúrgico dental precede a un 60% de los casos. El mecanismo primario para el desarrollo de este trastorno es probablemente la sobre supresión del recambio óseo, aunque seguramente hay otros factores comórbidos contribuyentes. Antes de comenzar el tratamiento con bifosfonatos, hay que eliminar todos los factores que pueden contribuir a una infección de mandíbula, con esto se reduce la necesidad de cirugía dentoalveolar subsiguiente. Para tratar este trastorno, antes de utilizar medidas quirúrgicas agresivas, es preferible hacer un desbridamiento conservador del hueso necrótico, controlar el dolor, manejar la infección, utilizar enjuagues orales con antimicrobianos y suspender el tratamiento con los bifosfonatos. La magnitud del riesgo de osteonecrosis en pacientes que toman bifosfonatos orales, tales como alendronato, para la osteoporosis es incierta y amerita un seguimiento cuidadoso.
Esteroides
anabólicos: No deben venderse como suplementos dietéticos. Canadá y EE.UU.
Traducido y editado por Martín Cañás
Health Canada [1] está alertando acerca del uso de M1T (metil-1-testosterona; de Andro Technologies) porque puede ocasionar efectos adversos graves, tales como trastornos hepáticos y daños en las arterias. La agencia también advierte contra el uso de suplementos que contengan metil-1-testosterona, que se han promovido como suplemento para el fisicoculturismo.
La agencia informa que en Canadá la metil-1-testosterona es una sustancia controlada, y que no existen productos autorizados en el mercado local que contengan esta sustancia. Además advierte a los consumidores que no utilicen cinco productos (Anabolic Xtreme Superdrol, Methyl-1-P, Ergomax Lmg, Prostanozoland y FiniGenx Magnum Liquid) porque contienen esteroides anabólicos ilegales.
A la fecha, Health Canada ha recibido una notificación de toxicidad hepática grave que involucraba a la metil-1-testosterona como la sustancia sospechosa. La agencia notificó al servicio canadiense de fronteras para que detenga cualquier embarque de productos que contengan este principio activo.
La FDA de EE.UU. [2] advirtió que la venta y distribución continuada de ciertos medicamentos no aprobados (Anabolic Xtreme Superdrol y Methyl-1-P) que contienen esteroides puede ocasionar acciones reguladoras sobre los fabricantes y los distribuidores. La FDA señaló que esos productos no son suplementos dietéticos, contrariamente a lo que dicen las compañías, porque los ingredientes activos no son productos dietéticos. Estos productos se promocionan para el fisicoculturismo y el aumento de la fuerza muscular.
La FDA está preocupada porque los consumidores que utilizan productos con esteroides anabólicos pueden llegar a desarrollar a largo plazo problemas en su salud, incluyendo toxicidad hepática, atrofia testicular, ginecomastia, infertilidad, masculinización, disminución de la talla en niños, trastornos del metabolismo de lípidos y aumento del riesgo de infarto de miocardio y accidentes cerebrovasculares.
Referencias:
1. Health Canada advises consumers not to use unauthorized products
containing anabolic steroids, Advisory. Health Canada, 21 April www.hc-sc.gc.ca/ahc-asc/media/advisories-avis/2006/2006_17_e.html
2. FDA Warns Manufacturers About Illegal Steroid Products
Sold as Dietary Supplements, FDA News. United States Food and Drug
Administration, 9 March 2006. www.fda.gov/bbs/topics/NEWS/2006/NEW01332.html
Glucosamina,
productos con: Notificaciones de reacciones adversas. Suecia
(Glucosamine
products 86 reports to date in Sweden)
WHO Pharm Newslet 2006;3
Traducido por Martín Cañás
La agencia sueca de productos médicos señaló que la base de datos de reacciones adversas de Suecia contiene 86 notificaciones de reacciones adversas asociadas con productos con glucosamina en el periodo comprendido desde 2001 hasta febrero 2006. Según la agencia, la mayor parte de estos casos se notificaron después del año 2002 cuando el primer producto con glucosamina, Artrox, fue aprobado como medicamento. Actualmente hay más de 10 productos con glucosamina aprobados en Suecia. De acuerdo a la agencia, las reacciones adversas de interés incluyen las siguientes: angioedema (n=2), urticaria (1), colitis (2), úlcera gástrica o duodenal (3), edema/edema de miembros inferiores (3), mareos (4), artralgia (2), asma bronquial o su agravamiento (3), agravamiento de diabetes (2), e hipercolesterolemia (2).
También existen 3 casos de aumento del efecto de la warfarina cuando se utilizó concomitantemente con productos con glucosamina.
La base de datos de reacciones adversas de la OMS tiene 645 notificaciones de efectos adversos asociados al uso de glucosamina.
Isotretinoína:
Sospecha de asociación con trastornos vasculares. Canadá
(Isotretinoin
Suspected association with vascular disorders)
Springuel P et al.
Canadian Adverse Reaction Newsletter 2006;16(2):3
Traducido por Martín Cañás
Desde su comercialización en Canadá (1983) hasta diciembre de 2005, Health Canada recibió 29 notificaciones de trastornos vasculares asociados al uso de isotretinoína (Accutane). Once de los casos fueron notificaciones de infarto de miocardio, trastornos tromboembólicos y accidente cerebrovascular; efectos adversos que, en Canadá, no están incluidos en la monografía del producto Accutane. Estas reacciones se produjeron en cuatro hombres y siete mujeres, cuya edad oscilaba entre los 14 y 48 años, que habían recibido una dosis promedio de isotretinoína de 40 a 80 mg por día, entre cuatro días y cuatro meses antes de que se produjera la reacción adversa. En el último seguimiento, ocho de los pacientes se recuperaron (uno con secuelas), uno no se había recuperado y se desconocía el estado de los dos pacientes restantes.
|
Tabla 1: Resumen de las notificaciones remitidas a Heatlh Canada relacionadas con infarto de miocardio, trastornos cerebrovasculares y tromboembólicos sospechosos de estar asociados con isotretinoína, desde 1983 hasta el 31 de diciembre de 2005 (a) |
||||||
|
Caso |
Reacción notificada (b) |
Edad/Sexo |
Dosis, mg (c) |
Tiempo de inicio (d) |
Evolución (e) |
Factores de riesgo y enfermedades concomitantes |
|
1 |
Infarto de miocardio |
25/M |
80 |
4 meses (f) |
Desconocido |
Sin factores de riesgo cardiovasculares conocidos ni antecedentes familiares |
|
2 |
ACV |
18/M |
60 |
2 meses |
Recuperado |
No se informa ninguno |
|
3 |
ACV |
20/M |
60 |
4 días |
Recuperado |
Cefalea con trastornos visuales, fumador, historia de síndrome de Raynaud, esclerodermia, asma y aftas. |
|
4 |
ACV |
26/F |
- |
2 meses |
Recuperado |
Hipertensión |
|
5 |
Trastorno cerebrovascular |
28/F |
40 |
3 semanas |
Recuperado |
Antecedentes de migraña |
|
6 |
Trastorno cerebrovascular |
29/F |
70 |
2 meses |
Recuperado |
Hipertensión, migraña, hipoglucemia con desmayos, hemorragia cerebral (4 años antes) |
|
7 |
Embolismo pulmonar |
20/F |
50 |
3 meses |
Recuperado |
Anticonceptivos orales |
|
8 |
Embolismo pulmonar |
26/F |
40 |
2 semanas |
Recuperado |
Obesidad, hipertensión, historia de tromboembolismo pulmonar con isotretinoína más anticonceptivos orales dos años y medio antes |
|
9 |
Tromboflebitis |
37/F |
40 |
53 días |
Recuperado con secuelas |
No informado |
|
10 |
Trombosis de la vena hepática |
15/M |
40 |
desconocido |
No recuperado todavía |
Diabetes, hipertensión, Síndrome antifosfolipídico |
|
11 |
Trombosis |
48/F |
40 |
4 meses (g) |
Desconocido |
No informado |
- Estos datos no pueden usarse para determinar la incidencia de las reacciones adversas (RAMs) debido a que las RAMs frecuentemente son infranotificadas y no se ha tenido en cuenta ni la exposición del paciente ni la cantidad de tiempo que el medicamento estuvo en el mercado.
- De acuerdo a la Terminología de Reacciones Adversas de la Organización Mundial de la Salud (WHOART, por sus siglas en inglés).
- Dosis promedio tomada en el momento de padecer la RAM, según el notificador.
- Estimado desde el comienzo del tratamiento.
- En el momento de la notificación, según el notificador.
- Dentro de las cinco semanas después de que se aumentó la dosis de 40 a 80 mg.
- Aproximadamente 2 meses después de la suspensión de la isotretinoína.
Pegaptanib:
Notificación de reacciones alérgicas. Canadá y EE.UU.
Traducido y editado por Martín Cañás
De acuerdo a la información de seguridad difundida por Pfizer Canada Inc., y autorizada por Health Canada, se han registrado varias notificaciones post-comercialización de reacciones de hipersensibilidad o alérgicas asociadas con el uso de pegaptanib [1,2].
Pegaptanib está indicado en el tratamiento de la neovascularización coroidal subfoveal (CNV, por sus siglas en inglés), secundaria a la degeneración macular relacionada con la edad. Se administra cada 6 semanas mediante inyección intravítrea. Pfizer señaló que las reacciones de hipersensibilidad, que incluyeron anafilaxia y angioedema, se observaron después de que los pacientes recibieran el tratamiento, y su severidad varió de leve a grave. La compañía declaró que en estos casos no se estableció una relación directa con pegaptanib (Macugen) u otros factores.
De acuerdo a Pfizer:
- Los pacientes que son alérgicos a pegaptanib u a otros componentes o
productos utilizados en la inyección no deben recibir pegaptanib;
- Debe evaluarse cuidadosamente los antecedentes médicos del paciente para
descartar el riesgo presentar reacciones de hipersensibilidad antes de decidir
la inyección con pegaptanib;
- Los oftalmólogos deben saber que pegaptanib puede producir reacciones de
hipersensibilidad, y deben realizar un cuidadoso control de los pacientes. Si es
necesario deben utilizar los procedimientos apropiados para tratar dichas
reacciones.
Pfizer está trabajando con Health Canada para actualizar la etiqueta de pegaptanib (Macugen) de forma tal que informe de esta experiencia de post-comercialización.
La FDA ha modificado la etiqueta para incluir esta información [2].
Referencias:
1. 1.'Dear Ophthalmologist' letter from Pfizer Canada Inc.,12 January 2006.
2. 'Dear Health-care Professional' letter from (OSI) Eyetech Inc. and Pfizer
Inc., 6 March 2006.
Sibutramina:
Cuatro años de experiencia. Australia
(Sibutramine
- Four years experience)
Aust Adv Drug Reactions Bull 2006;25(3)
Traducido por Martín Cañás
La sibutramina es un inhibidor de la recaptación de la serotonina y noradrenalina, y está indicada para la pérdida de peso. Está disponible en Australia desde enero de 2002 y no la financia el Programa de Prestaciones Farmacéuticas. Hasta la fecha, el ADRAC (Comité Consultivo de Reacciones Adversas a Medicamentos Australiano) ha recibido 138 notificaciones (404 reacciones adversas) asociadas con el uso de sibutramina. Las reacciones adversas más comúnmente notificadas son consistentes con la información del producto y las enumeramos en la siguiente tabla.
Número de Notificaciones de RAMs en sistemas principales
|
Sistemas principales |
Números de notificaciones |
|
Sistema nervioso |
62 (cefalea 20, mareos 14, síndrome serotoninérgico 5) |
|
Psiquiátricos |
50 (depresión 12, ansiedad 11, insomnio 10, agresión 6, agitación 6) |
|
Gastrointestinales |
33 (náuseas 9, constipación 6, sequedad de boca 6) |
|
Cardíacos |
31 (trastornos del ritmo 11, palpitaciones 9, dolor torácico 4) |
|
Vasculares |
26 (hipertensión 8) |
|
Respiratorios |
15 (disnea 11) |
Las reacciones psiquiátricas se han notificado en ambos extremos del espectro, específicamente depresión y manía. Sibutramina fue el único medicamento sospechoso en 11 de los 12 casos de depresión. El tiempo de comienzo fue relativamente corto, entre uno y 13 días. La mayor parte de los pacientes (11) se recuperaron al suspender la sibutramina. Las 12 notificaciones incluyeron ideación suicida y en dos hubo intento suicida. La sibutramina fue el único medicamento sospechoso en dos de las tres notificaciones de manía. Los dos pacientes se recuperaron después de suspender la sibutramina. El evento maníaco restante ocurrió en un paciente con antecedentes de trastorno bipolar bien controlado.
Las notificaciones de reacciones adversas cardiovasculares incluyeron trastornos del ritmo, palpitaciones y dolor torácico. La sibutramina fue el único medicamento sospechoso en 27 casos. Las dos reacciones adversas más graves fueron fibrilación ventricular con paro cardíaco e infarto de miocardio. También se recibieron ocho notificaciones de hipertensión.
En cinco casos se notificó síndrome serotoninérgico, con un tiempo de comienzo que varió de uno a 22 días. La sibutramina fue utilizada concomitantemente con tramadol en dos casos, con sertralina en un caso y fue el único medicamento en los otros dos casos.
La sibutramina no debe utilizarse en combinación con otros medicamentos activos sobre el sistema nervioso central tales como IMAOs (inhibidores de la monoaminooxidasa) y ISRSs (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina), debido a posibles interacciones y el riesgo de síndrome serotoninérgico. No se recomienda el uso de sibutramina en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular ya que tiende a aumentar la tasa cardiaca y la presión arterial.
Precauciones
Agonistas
β de acción prolongada: sus efectos en las exacerbaciones de asma grave y
las muertes relacionadas con asma. Metanálisis
(Meta-Analysis:
Effect of Long-Acting beta-Agonists on Severe Asthma Exacerbations and
Asthma-Related Deaths)
Salpeter SR et al.
Ann Intern Med 2006;144:904-912.
Traducido por Martín Cañás
Antecedentes: Los agonistas β de acción prolongada pueden aumentar el riesgo de exacerbaciones de asma que pueden o no ocasionar la muerte.
Objetivo: Evaluar el riesgo de que se produzcan exacerbaciones graves del asma, que pongan en peligro la vida o que lleguen a ocasionar la muerte, asociadas con los agonistas β de acción prolongada.
Fuentes de información: Utilizamos las bases de datos de MEDLINE, EMBASE, Cochrane, la página web de la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés); para identificar artículos (no solo los publicados en inglés) relacionados con el objetivo del estudio, y publicados hasta diciembre de 2005. Además se revisaron las referencias de los documentos.
Selección de los estudios: Se seleccionaron ensayos clínicos aleatorizados, controlados con placebo con una duración de al menos 3 meses y que evaluaran el uso de agonistas β de acción prolongada en pacientes con asma. Todos los ensayos permitieron el uso de agonistas β de corta duración.
Extracción de los datos: Las variables de resultado fueron la razón de riesgo de Peto (OR) y las diferencias de riesgo de que ocurrieran exacerbaciones graves que requirieran hospitalización, exacerbaciones potencialmente mortales que requirieron intubación y ventilación, y muertes relacionadas con asma. El OR para las muertes relacionadas con asma se obtuvo del ensayo clínico SMART (Salmeterol Multicenter Asthma Research Trial).
Síntesis de datos: Los resultados combinados de 19 ensayos clínicos con 33.826 participantes encontraron que los agonistas β de acción prolongada, comparando con placebo, aumentaron las exacerbaciones del asma que requirieron de hospitalización (OR 2,6 [IC95%: 1,6 a 4,3]) y las exacerbaciones potencialmente mortales (OR, 1,8 [IC 95%: 1,1-2,9]). Las hospitalizaciones aumentaron en forma estadísticamente significativa con salmeterol (OR, 1,7 [IC95%: 1,1- 2,7]), con formoterol (OR, 3,2 [IC95%: 1,7 a 6,0]), en niños (OR, 3,9 [IC 95%: 1,7 a 8,8]) y en adultos (OR, 2,0 [IC95%: 1,1 a 3,9]). El incremento de casos que requirieron hospitalización fue de 0,7% (IC 95%: 0,1% a 1,3%) en 6 meses. El riesgo de muerte relacionadas con asma aumentó (OR, 3,5 [IC95%: 1,3 a 9,3]) con una diferencia de riesgo combinada de 0,07% (IC95%: 0,01% a 0,1%).
Limitaciones: El pequeño número de muertes limitó la posibilidad de evaluar este riesgo y 28 de los estudios no incluyeron información sobre las variables de resultado que habíamos seleccionado para este estudio.
Conclusiones: Los agonistas β de acción prolongada aumentan la exacerbaciones graves y potencialmente fatales de asma, así como las muertes relacionadas con asma.
Amoxicilina-ácido
clavulánico: Su uso en asociación y riesgo de hepatotoxicidad. España
Agemed, Comunicación sobre riesgos de medicamentos para
profesionales sanitarios. Ref: 2006/1; 13 de marzo de 2006. Disponible en: www.agemed.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad/amoxiclavulanico.htm
Fdo. Emilio Vargas Castrillón - Subdirector General de
Medicamentos de Uso Humano
A la luz de varios estudios recientemente publicados [1,2], el Comité de Seguridad de Medicamentos de Uso Humano (CSMH) de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha evaluado el riesgo de toxicidad hepática asociado al uso de la asociación amoxicilina-ácido clávulánico (amoxiclavulánico) en España y ha recomendado a la AEMPS informar a los profesionales sanitarios de las conclusiones de su evaluación, las cuales fueron las siguientes:
1. El riesgo de hepatotoxicidad aguda de amoxiclavulánico es conocido desde hace años y se encuentra recogido en la ficha técnica de todos los productos comercializados en España. El patrón funcional de hepatotoxicidad puede ser variable, aunque hasta ahora se han descrito fundamentalmente lesiones colestásicas y mixtas que parecen relacionarse con una edad mas avanzada. El mecanismo fisiopatológico de producción de la toxicidad es desconocido, si bien una proporción relevante de pacientes presenta signos concomitantes de hipersensibilidad.
2. La lesión hepática aguda puede ocurrir durante el tratamiento y hasta varias semanas después de finalizado el mismo. No se ha demostrado que la monitorización de la función hepática pueda servir para prevenir o detectar precozmente la lesión hepática.
3. La incidencia estimada de hepatotoxicidad en los adultos es de 1 caso por cada 10.000 cursos de tratamiento1. La frecuencia podría ser inferior en población pediátrica (<16 años), aunque se carece de información apropiada en este segmento de edad. Aunque se han apuntado algunos factores de riesgo (edad superior a 60 años y la duración de tratamiento), en principio todos los pacientes que tomen el medicamento son susceptibles de presentar hepatotoxicidad.
4. En el año 2004, se ha estimado que a cargo del Sistema Nacional de Salud se han dispensado más de 5,6 millones de cursos de tratamiento de amoxiclavulánico en adultos y 1,6 millones en niños, representando el 51% del consumo extrahospitalario de todos los beta-lactámicos y el 34% de todos los antibióticos.
5. De acuerdo con los datos del Registro realizado en España por el Grupo Español para el Estudio de la Enfermedad Hepática inducida por Medicamentos, la hepatotoxicidad aguda inducida por amoxicilina-ácido clavulánico es la primera causa de ingreso hospitalario por hepatotoxicidad medicamentosa en la población adulta [2]. Esto se debe al elevado uso que se realiza de este medicamento, que convierte una reacción adversa de baja frecuencia en un problema de salud pública.
6. La asociación amoxicilina-a. clavulánico solo está indicada para las infecciones causadas por bacterias resistentes a amoxicilina debido a la producción de beta-lactamasas. Según los expertos consultados, el patrón epidemiológico de infecciones susceptibles de ser tratadas con esta asociación no justifica en absoluto un uso tan elevado. En este sentido debe de recordarse que:
- La resistencia adquirida del neumococo (S. pneumoniae) no está mediada por beta-lactamasas, por lo que la asociación amoxicilina-ácido clavulánico no añade eficacia al uso de amoxicilina sola.
- Las infecciones del tracto respiratorio superior son frecuentemente virales y en general no requieren tratamiento antibiótico. Las infecciones causadas por S. pyogenes son susceptibles de tratamiento con penicilina V o con amoxicilina. Dado que el S. pyogenes no es productor de beta-lactamasas, la asociación amoxicilina-ácido clavulánico no añade eficacia a los antibióticos antes citados y se desaconseja su uso.
- Para conocer el tratamiento empírico adecuado a cada infección según la localización y el patrón epidemiológico en España se recomienda consultar las guías clínicas de las sociedades científicas [3-5]. A modo de orientación, se incluye como anexo a esta nota un resumen de las recomendaciones de tratamiento de las infecciones más frecuentes en la comunidad, extractado de los protocolos clínicos de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) [3] , Asociación Española de Pediatría [4], Academia Americana de Pediatría [5] y expertos consultados. También se recomienda seguir el documento sobre utilización de antibióticos en atención primaria recientemente publicado por varias sociedades científicas [9].
El Comité de Seguridad de Medicamentos de Uso Humano, quiere destacar que la asociación amoxicilina-ácido clavulánico es un medicamento muy eficaz para las infecciones causadas por bacterias habitualmente sensibles a amoxicilina que pueden adquirir resistencia a la misma a través de la producción de beta lactamasas. Por tanto, el uso de amoxicilina-ácido clavulánico debería reservarse para este fin. Cuando se utiliza bajo prescripción médica en las indicaciones apropiadas, la relación beneficio-riesgo de amoxicilina-ácido clavulánico es muy favorable.
Finalmente se recuerda la importancia de notificar todas las sospechas de reacciones adversas al Centro Autonómico de Farmacovigilancia correspondiente.
Referencias:
1. De Abajo FJ, Montero D, Madurga M, García Rodríguez LA. Acute and
clinically relevant drug-induced liver injury: a population based case-control
study. Br J Clin Pharmacol 2004; 58: 71-80.
2. Andrade RJ, Lucena MI, Fernández MC et al. Drug-induced liver injury: an
analysis of 461 incidences submitted to the Spanish registry over a 10-year
period. Gastroenterology 2005; 129: 512-521.
3. Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Cínica
(SEIMC). Protocolos Clínicos. Dsoponible en: www.seimc.org/protocolos/clinicos/index.htm.
4. Asociación Española de Pediatría. Protocolos: infectología. Disponible
en: aeped.es/protocolos/infectologia/index.htm.
5. American academy of Pediatrics. Clinical Practice guidelines(sinusitis,
otitis). Disponible en: aappolicy.aappublications.org.
6. Report of the Committe on Infectious Diseases. American Academy of
Pediatrics. Red Book. 2005
7. Scottish Intercollegiate guidelines network. Dosis and managemente of
childhood otitis media in primary care. 2003. Disponible en: www.sign.ac.uk/pdf/sign66.pdf .
8. Martín Muñoz P, Ruiz-Canela Cáceres J. Manejo de la otitis media aguda
en la infancia. Guía de práctica clínica basada en la evidencia. Agencia de
Evaluación de Tecnologías sanitarias de Andalucía. 2001.
9. Documento de consenso sobre utilización de antibióticos en atención
primaria AEPap, REAP, SEFaC, SEFCy semFYC. Disponible en: www.reap.es.
Anexo a la Nota Informativa 2006/01:
Tratamiento empírico en las infecciones más frecuentes en Atención Primaria (extractado de los protocolos de de Sociedades Científicas [3-5] y expertos consultados)
Infecciones del tracto respiratorio superior
|
Infección |
Bacterias (% prevalencia) |
Antibiótico recomendado y pauta |
|
Faringo-amigdalitis |
S. pyogenes (15-20) (el 80% de los episodios son de etiología vírica) |
Niños menores de 12 años: Penicilina V* 250 mg cada12 horas x 10 días (estómago vacío). Alternativa: Amoxicilina* 50 mg/Kg/día en 2 tomas/día x 10 días) Adultos y niños mayores de 12 años: Penicilina V* 500 mg cada12 horas x 10 días (estómago vacío); Amoxicilina* 750 mg en 1 toma/día x 10 días (válido para cualquier edad). |
|
Otitis media aguda |
S. pneumoniae (35), H. influenzae (25) |
Niños menores de 2 años: Amoxicilina* 80-90 ó 40-50 mg/kg/día en 3 tomas/día x 10 días según existan o no factores de riesgo. Niños mayores de 2 años: diferir tratamiento antibiótico 48-72 horas. Si éste se inicia: Amoxicilina* 40-50 mg/kg/día en 3 tomas/día x 5-7 días. Si fracaso en 3 días: Amoxi-clavulánico 80-90 mg/kg/día en 3 tomas/día x 10 días. |
|
Sinusitis aguda |
S. pneumoniae (30-40) H. influenzae (20) |
Niños: Amoxicilina* 40-50 o 80-90 mg/kg/día en 3 tomas/día x 7 - 10 días, según el riesgo de baja susceptibilidad del neumococo. Adultos: Amoxicilina* 875-1000 mg cada 8 horas x 10 días Si fracaso en 3 días: Niños: Amoxi-clavulánico* 80-90 mg//kg/día en 3 tomas/día x 10 días. Adultos: Amoxi-clavulánico* 875-1000 mg/125 mg en 3 tomas/día x 10días. |
* Macrólidos en pacientes alérgicos a penicilinas.
Infecciones del tracto respiratorio inferior
|
Infección |
Bacterias (% prevalencia) |
Antibiótico recomendado y pauta |
|
Reagudización bronquitis cónica |
H. influenzae (50) S. pneumoniae (15-25) M. catarrhalis (10-30) |
Amoxi-clavulánico* 875-1000 mg/125 x 3 tomas x 10 días. |
|
Neumonía Adquirida en Comunidad |
S. pneumoniae (20-65) H. influenzae (3-10) Legionella (2-10) Mycoplasma (2-18)Virus |
Si no requiere hospitalización$: Neumonía típica: Niños: Amoxicilina* 80-90 mg/kg/día en 3 tomas x 10 días. Alternativa: Amoxi-clavulánico* 80-90 mg/kg/día x 8 horas x 10 días. Adultos: Amoxicilina* 1000 mg cada 8 horas x 10 días Si bronquitis crónica: Amoxi-clavulánico* 875-1000 mg/125 mg cada 8 horas x 10 días Neumonía atípica: Niños: Macrólidos: eritromicina, claritromicina, azitromicina a dosis habituales. Adultos: Claritromicina 250 mg cada 12 horas x 14 días. Etiología indeterminada (adultos): Claritromicina 250 mg cada 12 horas x 14 días, o bien Levofloxacino 500 mg cada 24 horas x 14 días. |
* Macrólidos o quinolonas en pacientes alérgicos a penicilinas
$ Criterios de hospitalización: Edad avanzada (>70 años), enfermedad basal
grave, insuficiencia respiratoria, neumonía extensa, alteración de la
conciencia, inestabilidad hemodinámica, derrame pleural, absceso, falta de
respuesta a las 48 h, alta probabilidad de incumplimiento.
Infecciones del tracto urinario bajo
|
Infección |
Bacterias (%) |
Antibióticos recomendados y pauta en adultos (niños: consultar guías) |
|
Bacteriuria asintomática |
Cultivo y antibiograma |
Según antibiograma (recomendable 7 días). Solo en pacientes de riesgo y embarazadas. |
|
Cistitis (no complicada de origen extra-hospitalario) |
E. coli (90) (aconsejable urocultivo y antibiograma, excepto en mujeres, a menos que haya recurrencia) |
Cualquiera de las pautas siguientes: Fosfomicina trometamol monodosis de 3 gr. Ciprofloxacino 250 mg cada 12 horas x 3 días. Ofloxacino 200 mg cada 12 horas x 3 días. Cefadroxilo 500 mg cada 12 horas x 3-5 días. |
Atomoxetina:
Riesgo de suicidabilidad. Singapur (Suicidality
risk associated with atomoxetine. Singapur)
WHO Pharm Newslet 2006;3
Traducido por Martín Cañás
La atomoxetina (Strattera) es un inhibidor de la recaptación de noradrenalina, autorizado para el tratamiento del trastorno de déficit de atención por hiperactividad, en niños mayores de 6 años de edad, adolescentes y adultos.
El fabricante alertó a los profesionales de la salud de un aumento del riesgo de pensamiento suicidas en niños y adolescentes asociado al uso de atomoxetina. Se aconseja a médicos que realicen un seguimiento cuidadoso de los pacientes que están tomando atomoxetina por posible empeoramiento clínico, agitación, irritabilidad, pensamiento o conductas suicidas y cambios inusuales en el comportamiento, especialmente durante los primeros meses de tratamiento o cuando se aumenta o disminuye la dosis. Debe informarse de este riesgo a pacientes, familiares y otro personal de salud involucrado en el cuidado de estos pacientes.
Estrógenos
equinos conjugados: riesgo de trombosis venosa en mujeres sin útero
(Venous
trombosis and conjugated equine estrogen in women without a uterus)
Curb et al.
Arch Intern Med 2006;166:772-780
En estudios observacionales y en ensayos clínicos de prevención secundaria, se ha documentado que el tratamiento con hormonas en mujeres menopáusicas se asocia con el doble o triple de riesgo de sufrir un tromboembolismo venoso (TV) (incluyendo tromboembolismo de venas profundas y embolia pulmonar). Hay pocos datos sobre el tratamiento solo con estrógenos y la incidencia de tromboembolismo venoso.
Métodos: En el ensayo clínico con estrógenos de la Iniciativa de Salud de la Mujer (Women’s Health Initiative) participaron 10.739 mujeres de entre 50 y 79 años que habían sido previamente histerectomizadas. Por asignación aleatoria la mitad de las mujeres recibió tratamiento con estrógenos conjugados (0.625 mg/d) y la otra mitad placebo.
Resultados: En una media de 7,1 años ocurrieron 111 episodios de trombosis venosa entre las mujeres tratadas con estrógenos (3 por 1000 personas año) y 86 en el grupo placebo (2,2 por 1000 personas año), lo que representa una razón de riesgo de 1,32 (IC 95%: 0,99-1,75). En el grupo de mujeres tratadas con estrógenos se dieron 85 casos de trombosis venosa profunda (2,3 por 1000 personas-año) y 59 en el grupo tratado con placebo (1,5 por 100 personas-año), con una fracción de riesgo de 1,47 (IC95%: 1,06-2,06). El riesgo de trombosis era mayor durante los dos primeros años. No se detectó ninguna interacción entre el uso de estrógenos y la edad, el índice de masa corporal, ni ningún otro riesgo de trombosis venosa.
Al comparar los datos de este estudio con los ensayos clínicos con estrógeno y progestágeno que fueron parte del mismo estudio (Women’s Health Initiative) se observó que el riesgo de trombosis era mucho mayor entre las mujeres tratadas con estrógeno y progestágeno que entre las tratadas solo con estrógenos (p=.03), incluso después de ajustar por otros factores de riesgo de trombosis venosa.
Conclusión: El uso de estrógenos se ha asociado con un aumento del riesgo de trombosis venosa, especialmente durante los primeros dos años de tratamiento, pero el riesgo es menor que si se utilizan estrógenos y progestágenos.
IECA:
Exposición durante el primer trimestre del embarazo y malformaciones
congénitas graves
(Major
Congenital Malformations after First-Trimester Exposure to ACE Inhibitors)
Cooper WO et al.
N Engl J Med 2006;354:2443-2451
Antecedentes: El uso de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) durante el segundo y tercer trimestre del embarazo está contraindicado debido a su asociación con un aumento del riesgo de anomalías fetales. En cambio, el uso de IECA en el primer trimestre no se ha relacionado con consecuencias adversas para el feto. Llevamos a cabo un estudio para evaluar la asociación entre exposición a los IECA únicamente durante el primer trimestre del embarazo y el riesgo de malformaciones congénitas.
Métodos: Estudiamos a una cohorte de 29.507 lactantes inscritos en Medicaid de Tennessee y nacidos entre 1985 y 2000 en los que no había signos indicativos de diabetes materna. Identificamos a 209 lactantes expuestos a IECA sólo durante el primer trimestre, a 202 lactantes expuestos a otros antihipertensivos sólo durante el primer trimestre, y a 29.096 lactantes que no habían estado expuestos a antihipertensivos en ningún momento de la gestación. Se determinaron las malformaciones congénitas graves a partir de los datos del registro civil y de las solicitudes de hospitalización durante el primer año de vida, y se confirmaron mediante revisión de las historias clínicas.
Resultados: Los lactantes que habían estado expuestos a IECA sólo durante el primer trimestre presentaban un mayor riesgo de malformaciones congénitas graves (razón de riesgo: 2,71; IC del 95%: 1,72 a 4,27) en comparación con los lactantes sin exposición a antihipertensivos. En cambio, la exposición fetal a otros antihipertensivos durante sólo el primer trimestre no conllevó un aumento del riesgo (razón de riesgo: 0,66; IC 95%: 0,25 a 1,75). Los lactantes expuestos a IECA tenían un mayor riesgo de malformaciones del aparato cardiovascular (razón de riesgo: 3,72; IC 95%: 1,89 a 7,30) y del sistema nervioso central (razón de riesgo: 4,39; IC del 95%: 1,37 a 14,02).
Conclusiones: La exposición a IECA durante el primer trimestre del embarazo no puede considerarse inocua y debería evitarse.
Inmunosupresores
y citotóxicos: Reactivación de la hepatitis B. Australia
(Reactivation
of hepatitis B virus following cytotoxic or immunosuppressant therapy)
Aust Adv Drug Reactions Bull 2006;25(3)
Traducido por Martín Cañás
En los últimos 2 años ADRAC recibió 5 notificaciones de reactivación de la hepatitis B en portadores crónicos (HBsAg positivos). Antes de la reactivación, estos pacientes habían recibido quimioterapia para el cáncer o terapia inmunosupresora para enfermedades autoinmunes. Un paciente tenía infección por VIH y se suspendió la lamivudina cuando se cambió la terapéutica antirretroviral debido a un aumento de la carga viral. Dos de los casos fueron fatales y 1 requirió transplante hepático.
El primer caso fatal fue un hombre de 61 años de edad que recibió 7 ciclos de tratamiento con ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisolona para un linfoma de linfocitos B. Se produjo una reactivación de la hepatitis B (DNA HVB mayor de 600 pg/ml) y el paciente falleció por enfermedad hepática descompensada a pesar del tratamiento con lamivudina.
El otro caso fatal fue una mujer de 29 años de edad con enfermedad mixta del tejido conectivo, quien recibió tratamiento con prednisolona a dosis bajas e hidroxicloroquina. La paciente desarrolló una meningitis aséptica y se le administró prednisolona a altas dosis (60 mg) durante 2 meses. Se reemplazó la hidroxicloroquina por cloroquina debido a cefalea, y se redujo la dosis de prednisolona. Un mes después desarrolló una insuficiencia hepática progresiva debida a hepatitis colestásica fibrosante comprobada por biopsia. La paciente murió debido a insuficiencia multiorgánica a pesar del tratamiento con lamivudina.
La reactivación de la hepatitis B también se ha notificado después de los siguientes tratamientos: transplante de células hematopoyéticas madre, quimioterapia para el cáncer de mama y otros tumores sólidos, y transplantes de órgano. Se piensa que la quimioterapia sistémica y particularmente el tratamiento con corticoesteroides a altas dosis, promueve altos niveles de replicación del HVB. La recuperación de la función inmune al suspender la quimioterapia o los corticoides, dispara la eliminación viral citopática que ocasiona la insuficiencia hepática grave.
La posibilidad de reactivación de la infección por hepatitis B debe considerarse en individuos HBsAg positivos que requieran quimioterapia por malignidad hematológica o cáncer, transplante de órganos sólidos o tratamiento con altas dosis de corticoides. En estos pacientes debe evaluarse el estado del HBsAg y en los portadores debe considerarse la profilaxis con un agente antiviral oral activo contra el virus de la hepatitis B.
L-Arginina:
No utilizar en pacientes cardíacos. Canadá
(L-Arginine
Not for heart patients. Canada)
WHO Pharm Newslet 2006;3
Traducido por Martín Cañás
De acuerdo con Health Canada los pacientes que han padecido un ataque cardíaco no deberían utilizar suplementos con L-arginina. Un estudio reciente mostró un aumento del riesgo de muerte cuando se utiliza L-arginina después de un infarto agudo de miocardio. L-Arginina es un aminoácido que se utiliza comúnmente para promover y mantener una función cardiaca saludable, sin embargo un estudio publicado en el JAMA de enero de 2006 sugiere que la L-arginina no mejora la función cardíaca y circulatoria después de un primer ataque cardíaco y puede asociarse con un aumento del riesgo de muerte cuando se utiliza luego de un ataque cardíaco. Se ha solicitado que todos los productos que contienen L-arginina incluyan una advertencia en su etiqueta que refleje esta información. Health Canada informa que para los pacientes que no han tenido un ataque cardíaco, el consumo de L-arginina no representa un riesgo y puede aportar beneficios.
Mifepristona:
Análisis de reacciones adversas severas al utilizarla para provocar el aborto
(Análisis
of severe adverse events related to the use of mifepristone as an abortifacient)
Gary MM, Harrison DJ
Ann Pharmacother 2006;40:191-197
Traducido por Núria Homedes
Se puede analizar la morbilidad y mortalidad del aborto terapéutico con
mifepristona aprobado por la FDA utilizando datos del Sistema de Reporte de
Eventos Adversos (AERS, por sus siglas en inglés) de esa agencia.
Objetivo: Evaluar la mortalidad, morbilidad, la incidencia de eventos centinelas, y la calidad de la vigilancia post-comercialización utilizando los reportes de eventos adversos con mifepristona.
Métodos: 607 reportes de eventos adversos únicos con mifepristona sometidos a FDA durante un período de 4 años se codificaron utilizando los Criterios de Terminología Común para Eventos Adversos (CTCAE, por sus siglas en inglés) del Instituto Nacional del Cáncer. La codificación se basó solamente en datos de los reportes de eventos adversos y puede subestimar la severidad y el tratamiento provisto. Los dos autores, que son obstetras/ginecólogos, hicieron separadamente las evaluaciones de CTCAE, las compararon, y acordaron la codificación final.
Resultados: Los reportes de eventos adversos más frecuentes fueron hemorragia (237) e infección (66). Las hemorragias incluyeron una fatal, 42 potencialmente fatales, y 168 casos serios; 68 requirieron transfusiones. Las infecciones incluyeron 7 casos de choque séptico con 3 casos fatales, 4 potencialmente fatales, y 43 que requirieron antibióticos por vía parenteral. 513 casos precisaron una intervención quirúrgica (235 de urgencias, 278 no de urgencias). Los casos de urgencias incluyeron 17 embarazos ectópicos (11 rupturas). La viabilidad al segundo trimestre se documentó en 22 casos (9 sin seguimiento, 13 con resultado fetal documentado). De 13 casos documentados nueve no mencionaban nada sobre la morfología fetal, uno fue inscrito en el registro fetal, y tres fetos presentaban defectos del tubo neural, lo que sugiere una tasa de malformación de 23% (3 de 13).
Conclusiones: Las principales causas de morbilidad y mortalidad relacionadas con mifepristona son hemorragia e infección. Los reportes de eventos adversos en los que se fundamenta FDA para dar seguimiento a la seguridad post-comercialización de mifepristona son crasamente deficientes debido a su extremadamente pobre calidad.
Nota: este artículo generó cartas al editor en las que se destacaban los siguientes puntos: (1). Las intervenciones farmacológicas son más invasivas que la cirugía; (2) el riesgo para la muerte de los abortos por mifepristona es diez veces superior al riesgo de muerte por aborto quirúrgico; (3) el aborto con mifepristona, por los riesgos que comporta, solo se recomienda en mujeres sanas; (4) en una proporción muy elevada de casos el aborto con mifepristona no elimina la necesidad de cirugía; los ensayos clínicos han demostrado que el régimen mifepristona/misoprostol tiene un índice de fallos de 19,7% a los 29 días después del último ciclo menstrual, 8% o menos al los 49 días, 17% a los 50-56 días, y 23% a los 57-63 días. La necesidad de tener que practicar una cirugía cuando falla el tratamiento también debería considerarse como una reacción adversa; y además puede producir esterilidad porque la mifepristona ataca al endometrio y a sus sistema inmunitario, y prolonga el sangrado. No hay estudios que documenten los efectos adversos de la mifepristona a largo plazo, y tampoco se sabe como afecta al estado emocional.
[N.E.: ver “Mifepristona y misoprostol: Advertencias sobre su uso por vía vaginal después de notificaciones de muerte séptica relacionadas con aborto médico. EE.UU., en la Sección Advierten del Boletín Fármacos 2006;9(2). Ver también: “Fármacos para el aborto deben ser medicamentos esenciales de la OMS” (Abortion drugs must become WHO essential medicines), un editorial de Lancet traducido y publicado en la Sección de Ética y Derecho del Boletín Fármacos 2005;8(3); y “EE.UU. se opone a la decisión del Comité de Medicamentos Esenciales de la OMS por la inclusión de medicamentos para el aborto” en la Sección Regulación y Políticas del Boletín Fármacos 2005;8(2)]
Pimecrolimus (Elidel® / Rizan ®) y tacrolimus (protopic®): Riesgo de
tumores. España
Agemed, Comunicación sobre riesgos de medicamentos para profesionales
sanitarios. Ref: 2006/03; 29 de marzo de 2006. Disponible en: www.agemed.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad/elidel-rizan-protopic.htm
Fdo. Emilio Vargas Castrillón - Subdirector General de Medicamentos de Uso
Humano
Como continuación de la nota informativa 2005/07, de abril de 2005, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) comunica que el pasado 27 de marzo la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) ha hecho público el resultado final de la revisión realizada por el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) acerca de la seguridad de pimecrolimus (Elidel® / Rizan®) y tacrolimus (Protopic®), iniciada para evaluar la posible asociación entre el uso de estos productos y la aparición de tumores, fundamentalmente de tipo cutáneo y linfomas.
Las conclusiones finales del CHMP son las siguientes:
1. El balance beneficio/riesgo de estos productos se mantiene favorable,
aunque deben ser utilizados con gran precaución al objeto de reducir en lo
posible el riesgo potencial de cáncer de piel y linfomas.
2. Sobre la base de los datos a