Precauciones
 |
Boletines Fármacos |
|
|
Otras Páginas de Interés |
Volumen 10, número 4,
septiembre de 2007
|
|
|
|
|
Índice |
|
|
Ventana Abierta |
|
Advierten... |
|
|
Ética y Derecho |
|
|
Economía y Acceso |
|
|
Regulación y Políticas |
|
|
Prescripción, Farmacia y Utilización |
|
|
Información
para los Autores y Colaboradores |
Nuevos medicamentos antiepiléticos: Investigadores advierten sobre
posibles riesgos en niños
Traducido por Boletín Fármacos de: Researchers warn of possible risks to
children from new epilepsy drugs, BMJ 2007;334:1243.
Bicalutamida, para cáncer de próstata no metastático: Poca evidencia y
efectos adversos frecuentes
Traducido por Boletín Fármacos de: Rev Prescrire
2006;26(276):650-1/650-4.
Flurbiprofeno en pastillas para chupar. Los AINES no deben tomarse como
caramelos
Traducido por el Boletín Fármacos de: Flurbiprofen, Lozenges: NSAIDS are
not to be taken like sweets! Rev Prescrire 2006;26(276):652.
Hormona humana de crecimiento: no se recomienda su uso como tratamiento
contra el envejecimiento
Traducido por Boletín Fármacos de: Worst Pills Best Pills Newsletter,
julio de 2007.
Ivabradina:
Mejor evitarlo en la angina estable
Traducido por Boletín Fármacos de: Rev Prescrire
2006;26(278):806-1/806-4.
Minociclina: No la utilice como el primer antibiótico oral para el
tratamiento del acné
Resumido y traducido por Boletín Fármacos de: McManus P, Iheanacho I,
Don’t use minocycline as first line oral antibiotic in acne, BMJ
2007;334:154.
Olanzapina y fluoxetina (Symbyax): FDA pide advertencias más específicas
sobre riesgo de diabetes
Resumido de: Rob Waters y Margaret Cronin Fisk, FDA pide advertencias
más específicas a Eli Lilly, El Nuevo Día (Puerto Rico), 30 de
junio de 2007.
Paroxetina:
¿Es
segura usada durante el embarazo?
Traducido por Juan F Feliz de: Thormahlen GM, Paroxetine Use During
Pregnancy: Is it Safe, Ann Pharmacother 2006;40:1834-1837.
Exelon (rivastigmina): Acusan a
Novartis por afirmaciones falsas sobre su eficacia
Resumida de: EFE, 14 de agosto de 2007
Sitagliptin (Januvia) para la diabetes tipo 2: No lo utilice durante
siete años (hasta 2014)
Traducido por Boletín Fármacos de: Worst Pills Best Pills Newsletter,
junio de 2007
Vacunas contra el rotavirus
Traducido por Boletín Fármacos de: Rev Prescrire 2006;
26(277)725-729
Vitamina
C: El falso mito de su uso en el resfriado
Resumido por Boletín Fármacos de: Isabel Lantiga, El Mundo (España),
18 de julio de 2007, nota periodística que hace referencia al siguiente
trabajo: Douglas RM et al., Vitamin C for preventing and treating the
common cold, Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;3.
Voriconazol: Efectos adversos. Análisis de la base de datos francesa de
farmacovigilancia
Traducido por Violeta Lopez Sanchez de: Eiden C et al. for the Network
of the French Pharmacovigilance Centers, Adverse Effects of Voriconazole:
Analysis of the French Pharmacovigilance Database, Ann Pharmacother
2007;41:755-763.
______________________________________________________________________
Nuevos medicamentos antiepiléticos: Investigadores advierten sobre posibles
riesgos en niños
Traducido por Boletín Fármacos de: Researchers warn of possible risks to
children from new epilepsy drugs, BMJ 2007;334:1243.
Según advierten investigadores del principal centro de farmacia pediátrica
de Reino Unido, el uso de los antiepilépticos nuevos en niños está
aumentando a pesar de la poca evidencia existente sobre su seguridad a largo
plazo.
Ian Wong y colaboradores, del Centro de Farmacia Pediátrica de la
Universidad de Londres, revisaron los datos de prescripción de drogas para
la epilepsia en menores de 18 años entre 1993 y 2005 (British Journal of
Clinical Pharmacology 2007;63:689-97). El estudio identificó a 7.721
pacientes menores de 19 años en la base de datos de investigación de
medicina general de Reino Unido, y el 70% habían sido tratados con un
antiepilético.
La prescripción total de los antiepilépticos más nuevos aumentó un 19% en
ese período, mientras que las prescripciones de los convencionales
descendieron el 17%. La lamotrigina fue la droga más prescrita, y representó
un 65% de las prescripciones de los antiepilépticos más nuevos.
Este estudio surge a partir de un informe que la EMEA realizó el pasado mes
de septiembre que recomienda que se haga una revisión de los medicamentos
utilizados en niños, incluyendo los antiepilépticos (www.emea.europa.eu/pdfs/human/peg/37717406%20.pdf).
La mayoría de los medicamentos, incluyendo los de la epilepsia, no se
estudian en niños, así que su utilización en pediatría se hace
frecuentemente “sin que el producto se haya aprobado para esa indicación”,
en otras palabras a discreción del médico.
Ruth Ackers, investigadora farmacéutica y co-autora del informe, afirma que
“su preocupación principal es la seguridad a largo plazo y la necesidad de
que su administración sea monitoreada por los profesionales de la salud.
Necesitamos conocer los posibles efectos secundarios.” También dijo que la
EMEA hizo un llamado para investigar la eficacia de todos los medicamentos
antiepilépticos, y el desarrollo de las formas farmacéuticas que prefirieren
los niños, por ejemplo, jarabes en lugar de tabletas. Ackers y sus colegas
sostienen que la investigación debe priorizar los medicamentos más
utilizados -lamotrigina, topiramato y levetiracetam-.
Uno de los nuevos antiepilépticos, la vigabatrina, que fue introducida en
1989 y ampliamente utilizada entre 1993 y 1997, se dejó de utilizar debido a
que produce alteraciones del campo visual.
Los médicos y los padres deben conocer los efectos secundarios descritos
para los adultos y deben prestar atención sobre la aparición de los mismos
en niños, dijo Ackers.
Bicalutamida, para cáncer de próstata no metastático: Poca evidencia y
efectos adversos frecuentes
Traducido por Boletín Fármacos de: Rev Prescrire
2006;26(276):650-1/650-4.
Bicalutamida para el tratamiento del cáncer de próstata no metastático:
evite hacer interpretaciones de ensayos clínicos con problemas.
Bicalutamida se ha evaluado para el tratamiento del cáncer de próstata no
metastático en tres ensayos clínicos, todos ellos con serios problemas.
Bicalutamida no incrementó el periodo de sobrevivencia y ocasionó muchos
efectos adversos, en ocasiones graves. Para los pacientes es mejor escoger
entre los tratamientos estándar que hay disponibles.
El cáncer de próstata es un cáncer frecuente en hombres mayores. Suele
clasificarse como localizado, localmente avanzado, o metastático; si bien
los dos primeros términos no siempre se utilizan de la misma forma.
Los pacientes que presentan tipos de cáncer localizado suelen tener la
posibilidad de “esperar y ver” o radioterapia, algunas veces combinada con
hormonoterapia. Pocas veces se recomienda una prostatectomía radical.
En Francia, bicalutamida (Casodex de AstraZeneca) se ha aprobado para el
tratamiento del cáncer localizado avanzado no metastático, como tratamiento
coadyuvante de la prostatectomía o radioterapia. La dosis para esta
indicación es de 150 mg.
La evaluación de bicalutamida para el tratamiento del cáncer de próstata
localizado avanzado se basa en tres ensayos clínicos controlados de doble
ciego que involucraron a un total de 8.113 pacientes. Se hizo un análisis
agrupando los resultados de estos tres ensayos, a pesar de que los grupos de
pacientes eran muy heterogéneos en términos de estadio de enfermedad y de
tratamientos previos.
En el análisis agregado se dio seguimiento durante un periodo medio de 7,4
años, y bicalutamida no alargó la supervivencia, que es el resultado que se
espera de un medicamento nuevo para esta indicación. La tasa de
sobrevivencia sin que avanzase el cáncer fue de 72,6% comparado con 69,3%
para el grupo placebo. Los análisis de subgrupo indicaron que este efecto
débil beneficia solamente a pacientes con tumores localmente avanzados
(T3/T4, o T1/T2 con invasión nodular) y no a los pacientes con tumores
localizados (T1 o T2 sin invasión nodular).
En estos ensayos, el 75% de los pacientes tratados con bicalutamida tuvieron
dolor de mama y dos terceras partes desarrollaron ginecomastia, unas nueve
veces más frecuentemente que los tratados con placebo. Los otros
reconocieron efectos adversos, incluyendo problemas sexuales, hepáticos y
problemas pulmonares, algunos de ellos potencialmente serios.
En la práctica, es mejor no utilizar bicalutamida para tratar a pacientes
con cáncer de próstata no metastático: hay poca evidencia de que sea
beneficioso y los efectos adversos son frecuentes e incluso a veces severos.
Flurbiprofeno en pastillas para chupar. Los AINES no deben tomarse como
caramelos
Traducido por el Boletín Fármacos de: Flurbiprofen, Lozenges: NSAIDS are not
to be taken like sweets! Rev Prescrire 2006;26(276):652.
En la práctica las pastillas para chupar que contienen flurbiprofeno tienen
un balance riesgo-beneficio negativo para el tratamiento de la amigdalitis;
es preferible chupar caramelos y en caso necesario tomar paracetamol.
El tratamiento de elección para el dolor de garganta es el paracetamol (o
acetaminofén) [1]. El ibuprofeno, un AINE, está lo suficientemente bien
estudiado como para que se pueda recomendar como una alternativa al
paracetamol (en caso de infección se debe utilizar el paracetamol como
tratamiento de elección). No hay ningún tratamiento de acción local (anbimicrobianos,
antisépticos, o anestésicos locales) que hayan demostrado ser superiores a
los caramelos (miel, limón etc.) [1].
Flurbiprofeno (Strefen, Reckitt Benckiser Healthcare) se comercializó en
Francia en 1978, en dosis de 50 y 200 mg, y para tratar problemas de tipo
reumatológico, ginecológico o cardíacos, pero no es superior a otros
medicamentos existentes [2].
No precisa receta
Hay pastillas para la garganta que tienen permiso de venta sin receta para
el tratamiento sintomático de la faringitis aguda en personas mayores de 12
años, la dosis autorizada es de 8,75 mg por pastilla y 140 mg por caja. La
dosis máxima es de cinco pastillas al día durante tres días.
Para determinar la dosis de pastillas de flurbiprofeno se hicieron estudios
en voluntarios sanos y en pacientes con faringitis aguda; y se han publicado
tres ensayos clínicos controlados con placebo [1,4]. El efecto analgésico
duró alrededor de dos horas, pero no se comparó la efectividad del
flurbiprofeno frente al paracetamol. En el ensayo clínico más grande, que
involucró a 459 pacientes, no se detectaron diferencias estadísticamente
significativas en el efecto analgésico versus el placebo en los pacientes
que habían recibido antibióticos [4]. El efecto adverso más frecuente fue
una alteración del gusto.
Teniendo en cuenta esta información, el Comité Francés de Transparencia
correctamente determinó que “el efecto clínico que otorga Strefen en
pastillas de 8,75 mg es insuficiente” y recomendó que no fuese reembolsado
[4].
Absorción rápida, eliminación por vía urinaria
La forma de presentación como pastillas para chupar, que tiende a enmascarar
la presencia de AINEs, y el que la vía de administración sea local, son
factores que contribuyen a que se confundan con caramelos, especialmente por
parte de los niños. Sin embargo, SPC dice que el ibuprofeno que contienen
esas pastillas se absorbe rápidamente antes de que se elimine por orina. Es
por eso importante tener en cuenta las contraindicaciones y precauciones que
se deben de tomar con los AINEs (incluyendo el embarazo) y también las
interacciones con otros medicamentos (con otros AINEs de administración por
vía oral, anticoagulantes etc.) [5,6].
Las autoridades sanitarias francesas no han hecho ningún favor a los
pacientes al aprobar este producto.
En la práctica: la mejor forma de tratar la faringitis es tomando caramelos
y paracetamol por vía oral.
Referencias:
1. Prescrire Rédaction “Soulager les symptômes d’angine aiguë. D’abord un
antalgique et des moyens non médicamenteux” Rev Prescrire 2004;
24(251): 443-449.
2. Prescrire Rédaction “flurbiprofène – Cebutid” Rev Prescrire 1995;
15(154): 572-573.
3. Prescrire Rédaction “flurbiprofène exonéré pour la voie oropharyngée”
Rev Prescrire 2005; 25(267): 823-824.
4. Commission de la transparence “Avis de la Commission –Strefen” 18 de
abril de 2001: 4 páginas.
5. Prescrire Rédaction “ Gare aux AINS en deuxième partie de grossesse”
Rev Prescrire 2006; 26(270): 188-191.
6. Prescrire Rédaction “5-1-3. Patients sous AINS, dont l’aspirine” Rev
Prescrire 2006; 26 (suppl. interactions médicamenteuses): 74-75.
Hormona humana de crecimiento: no se recomienda su uso como tratamiento
contra el envejecimiento
Traducido por Boletín Fármacos de: Worst Pills Best Pills Newsletter,
julio de 2007.
Según una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorizados,
publicada en el número de enero de 2007 de Annals of Internal Medicine,
los riesgos de la hormona humana de crecimiento superan sus posibles
beneficios cuando se administra a individuos ancianos sanos. Estos
resultados constituyen una clara indicación de que nadie debería utilizar la
hormona de crecimiento para disminuir el proceso de envejecimiento.
El nombre genérico de la hormona humana de crecimiento es somatotropina, que
se comercializa bajo varios nombres comerciales en EE.UU., como Genotropin,
Humatrope Y Nutropin. La somatotropina es un fármaco inyectable cuyo único
uso aprobado por la FDA es la deficiencia de la hormona de crecimiento en
adultos.
El uso de la hormona humana de crecimiento humano para frenar o parar los
efectos naturales del envejecimiento no ha sido aprobado por la FDA. De
hecho, la venta o promoción de este fármaco para el tratamiento del
envejecimiento es ilegal. A pesar de esto, el uso de la hormona de
crecimiento para “tratar” el envejecimiento ha aumentado hasta convertirse
en una industria multimillonaria.
El estudio
Los autores de la revisión analizaron 31 ensayos controlados, aleatorizados
que analizaban el tratamiento con hormona de crecimiento comparado con una
de las tres opciones siguientes: tratamiento sin hormona del crecimiento o
tratamiento con hormona del crecimiento más cambios en el estilo de vida;
ejercicio con o sin dieta; o únicamente cambios en el estilo de vida. En
estos ensayos, se administró la hormona del crecimiento a sujetos sanos
durante al menos dos semanas. Entre todos los estudios, 220 sujetos
recibieron tratamiento con la hormona de crecimiento; la media de edad de
los participantes fue de 69 años.
Dado que los autores buscaban evaluar el efecto de la hormona de crecimiento
en sujetos sanos, se excluyeron de la revisión aquellos ensayos que
analizaban la hormona de crecimiento para una enfermedad determinada.
Al examinar los estudios, los autores identificaron algunas pequeñas
modificaciones corporales: descenso general del tejido adiposo, aumento de
la masa magra general y sin cambios en el tamaño corporal en pacientes
tratados con la hormona de crecimiento. Pero, en pacientes tratados con la
hormona de crecimiento, se produjo un aumento significativo del riesgo de
sufrir retención hídrica, artralgias, síndrome del túnel carpiano y, en
hombres, aumento del tamaño de las mamas. Asimismo se observó un aumento del
riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 y otras alteraciones glucémicas.
La siguiente tabla resume el porcentaje de efectos secundarios, notificados
en los estudios, que ocurrieron en los pacientes con y sin tratamiento con
hormona de crecimiento.
|
Efectos secundarios |
Tratamiento con hormona de crecimiento |
|
|
Edema de tejidos blandos (retención hídrica) |
50% |
8% |
|
Síndrome del túnel carpiano |
19% |
1% |
|
Artralgias |
21% |
5% |
|
Desarrollo mamario en hombres |
6% |
0% |
|
Diabetes tipo 2 |
5% |
1% |
Puede consultar el texto completo de la revisión en la página web de
Annals of Internal Medicine en:
www.annals.org/cgi/content/full/146/2/104
Un caso de “mercantilización de las enfermedades”: el envejecimiento
natural
Los autores de la revisión no hallaron ninguna evidencia de que la hormona
de crecimiento prolongue la vida. Pero si trabaja para la industria
farmacéutica, ¿por qué un insignificante detalle como la falta de eficacia
puede impedir la venta de un fármaco? En su número del 26 de octubre de
2005, la publicación Journal of the American Medical Association (JAMA)
trató la comercialización y la venta de la hormona de crecimiento como un
tratamiento antienvejecimiento. La venta de la hormona de crecimiento en
internet y en la clínicas antienvejecimiento se califica a veces como
medicamento “antienvejecimiento”, “regenerativa”, “de longevidad”, o “de
control de la edad”.
El artículo de JAMA señala que a pesar de los avisos de las
autoridades sanitarias sobre la publicidad engañosa de la industria
antienvejecimiento y del peligro sobre la salud y el bolsillo de los
consumidores (el precio de la hormona de crecimiento es desorbitado), la
venta y uso de la hormona de crecimiento contra el envejecimiento es una
práctica común hoy en día.
La conversión de todos los aspectos de una vida normal en una enfermedad (medicalización)
ha sido reconocida desde hace tiempo como un ejercicio rentable de los
fabricantes farmacéuticos, médicos y farmacéuticos sin escrúpulos. El 1992,
el autor Lynn Payer definió la expansión de las fronteras de una enfermedad
para asegurar los intereses económicos, como “mercantilización de la
enfermedad”. La industria antienvejecimiento ha creado un nuevo espejismo al
transformar el proceso natural del envejecimiento en una enfermedad que
pueda tratarse con hormona de crecimiento.
Lo que puede hacer
No utilice hormona de crecimiento para tratar el envejecimiento o los
cambios relacionados con la edad. Existen muy pocas evidencias de un posible
beneficio de dicho tratamioento y, por el contrario, hay evidencias claras
de que el fármaco es peligroso.
Ivabradina:
Mejor evitarlo en la angina estable
Traducido por Boletín Fármacos de: Rev Prescrire
2006;26(278):806-1/806-4.
Resumen
El tratamiento sintomático de primera línea para la angina estable es un
beta-bloqueante como el atenolol. Algunos bloqueantes del canal de calcio
como el verapamilo, y el agonista del canal del calcio, amlodipina, son
alternativas de segunda línea. La eficacia de los derivados de los nitratos
de acción prolongada está mal documentada pero pueden utilizarse como co-adyuvantes
o como tratamientos de tercera línea.
Ivabradina es un derivado del verapamilo pero parece tener un mecanismo de
acción diferente, principalmente disminuyendo la frecuencia cardiaca. Se
aprobó para su venta en Europa a través del mecanismo centralizado y como
tratamiento de segunda línea para la angina estable.
La evaluación clínica de ivabradina solo incluye ensayos clínicos aleatorios
y controlados versus otros dos medicamentos para la angina: atenolol y
amlodipina. Tres ensayos clínicos controlados de doble ciego y de 3-4 meses
de duración, que utilizaron medidas de impacto intermedias, no pudieron
demostrar que ivabradina fuera más efectivo que el atenolol o la amlodipina,
ni siquiera más eficaz que el placebo en pacientes tratados con amlodipina.
En dos ensayos clínicos controlados de doble ciego, aleatorizados y de un
año de duración que compararon ivabradina con atenolol y amlodipina y que
involucró a un total de 704 pacientes, ivabradina no fue más eficaz que los
otros medicamentos en prevenir los infartos de miocardio.
Al comparar ivabradina con atenolol, los eventos coronarios graves fueron
significativamente más frecuentes en el grupo tratado con ivabradina que en
el tratado con atenolol (3,8% versus 1,5%). Las arritmias severas también
fueron más frecuentes con ivabradina que con atenolol (1,3% versus 0,7%) o
amlodipina (0,6% versus 0,2%).
Ivabradina provoca fosfenos (lucecitas, etc) en el 17% de los pacientes en
el corto plazo. No se sabe cual puede ser la toxicidad sobre la retina a
largo plazo. Ivabradina se metaboliza por los isoenzimas CYP 3A4 del
citocromo P450; y por lo tanto potencialmente hay un riesgo elevado de
interacciones farmacocinéticas.
En la práctica, para la prevención a largo plazo de la angina es mejor
evitar ivabradina y utilizar tratamientos mejor documentados; de preferencia
beta-bloqueantes, o si no se puede utilizar un beta-bloqueante, se puede
usar verapamilo o amlodipina.
Minociclina: No la utilice como el primer antibiótico oral para el
tratamiento del acné
Resumido y traducido por Boletín Fármacos de: McManus P, Iheanacho I, Don’t
use minocycline as first line oral antibiotic in acne, BMJ
2007;334:154.
La mayor parte de la gente desarrolla acné y un 11% de los adolescentes
pueden requerir tratamiento antibiótico. Los médicos con frecuencia recetan
minociclina porque tienen la falsa percepción de que es más efectiva, más
fácil de administrar, y tiene menos probabilidades de ocasionar resistencia
bacteriana que otras tetraciclinas.
Cochrane analizó 27 ensayos clínicos aleatorios en los que participaron
3.031 pacientes con acné en la cara o en la parte superior del cuerpo y que
comparaban minociclina versus placebo u otro tratamiento. Los autores
concluyeron que minociclina tiene el mismo nivel de efectividad que otros
antibacterianos, y que los estudios que demuestran que podría ser algo
superior son pocos y de baja calidad. Tampoco encontraron información para
defender la afirmación de que minociclina tiene menos posibilidades que las
otras tetraciclinas de desarrollar resistencias.
Minociclina, como las otras tetraciclinas puede ocasionar problemas
gastrointestinales, candidiasis, fotosensibilidad, reacciones de
hipersensibilidad, e hipertensión intracraneal benigna. Pero además,
minociclina puede provocar una hiperpigmentación gris de la piel que suele
ser irreversible, y también se ha asociado al desarrollo de un síndrome
parecido al lupus.
En cuanto a la conveniencia de la administración, limeciclina y doxiciclina
todavía presentan más ventajas; y en términos de costo, minocliclina no es
más barata que otras tetraciclinas.
Minociclina no debe seguirse utilizando como tratamiento de primera línea
para el acné. En los casos de acné que requieran tratamiento farmacológico
es preferible utilizar doxiciclina, limeciclina u oxitetraciclina.
Nota de los editores:
Se recomienda ver: “Complicación severa por un medicamento de uso frecuente:
lupus inducido por minociclina” en la Sección Advierten del Boletín Fármacos
2003;6(1).
Olanzapina y fluoxetina (Symbyax): FDA pide advertencias más específicas
sobre riesgo de diabetes
Resumido de: Rob Waters y Margaret Cronin Fisk, FDA pide advertencias más
específicas a Eli Lilly, El Nuevo Día (Puerto Rico), 30 de junio de
2007.
La FDA notificó a Lilly en marzo que aplazaría la aprobación de Symbyax (olanzapina
y fluoxetina) para el tratamiento de la depresión porque quería que la
etiqueta del medicamento tuviera más datos sobre el riesgo de la diabetes.
Lilly pidió a la FDA que le permitiera vender Symbyax para los pacientes que
padecen de depresión difícil de tratar. El medicamento ya está aprobado para
una forma bipolar, menos común, de la enfermedad. La nueva designación, de
aprobarse, puede propiciar que Lilly compense el ingreso menguante de
Zyprexa (olanzapina), su producto de mayor venta.
La petición de la FDA, contenida en una carta a Lilly que Bloomberg ha
conseguido, puede avalar los pleitos contra la compañía sobre los efectos
secundarios relacionados con Zyprexa, dijeron varios abogados.
Lilly ha pagado más de US$1.200 millones para componer 29.000 demandas de
particulares en el sentido de que a los pacientes no se les advirtió
debidamente de que Zyprexa podía causar diabetes, aumento de peso e
infecciones del páncreas.
Además de los pleitos entablados por particulares, al menos ocho estados
norteamericanos han demandado a la compañía en nombre de sus respectivos
programas Medicaid (seguro médico para indigentes), imputando que Lilly
encubrió los riesgos y que mercadeó la medicina para usos que no habían sido
autorizados.
Varios estudios han demostrado que Zyprexa y otros medicamentos similares
conocidos como antipsicóticos atípicos están vinculados al aumento de peso y
a un mayor riesgo de contraer la diabetes. Estos estudios llevaron a la FDA
a requerir a Lilly y a otros fabricantes de medicamentos que advirtieran a
los médicos sobre estos riesgos en septiembre de 2003 y nuevamente en marzo
de 2004.
Nota de los editores:
Ver “Olanzapina: Obesidad, diabetes y ocultación de información por parte de
Eli Lilly” en la Sección
Advierten del
Boletín Fármacos 2007;10(1):55-56.
Paroxetina:
¿Es segura usada durante el embarazo?
Traducido por Juan F Feliz de: Thormahlen GM, Paroxetine Use During
Pregnancy: Is it Safe, Ann Pharmacother 2006;40:1834-1837.
Objetivo: Evaluar la literatura disponible sobre los riesgos
neonatales del uso de paroxetina antes del parto.
Fuentes de información: Se realizaron búsquedas en MEDLINE
(1966-agosto 2006) y Extractos Farmacéuticos Internacionales (1970-agosto
2006). Se incluyeron los siguientes términos de búsqueda claves: paroxetina,
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS),
malformaciones, neonato, y feto.
Síntesis: Los ISRS están asociados a síntomas de abstinencia en el
neonato incluyendo dificultad respiratoria, irritabilidad, letargo, y
temblores. En un estudio de tipo cohorte, 30% de los infantes expuestos a
ISRS tuvieron problemas de adaptación neonatal comparado a 9% de los
controles que no los experimentaron (p = 0.018). Algunos reportes indican
que paroxetina está más comúnmente asociada a abstinencia neonatal que otros
ISRS. Recientemente se demostró que la paroxetina está asociada a un riesgo
elevado (1.82 veces más) de malformaciones congénitas (IC 95% 1.17 y 2.82)
comparada a otros antidepresivos. Otros ISRS se asociaron también a un
aumento del riesgo de malformaciones congénitas pero los resultados no
fueron estadísticamente significativos. La literatura que apoya estos
hallazgos incluye reportes de casos y estudios de caso-control o tipo
cohorte. Las recomendaciones de la Administración de Drogas y Alimentos
sobre el uso de paroxetina durante el embarazo se han añadido al inserto del
producto.
Conclusiones: Paroxetina puede causar resultados adversos en el
neonato cuando se usa durante el embarazo y debe discontinuarse en mujeres
embarazadas o que están tratando de quedar embarazadas. Los riesgos y
beneficios de otros antidepresivos deben evaluarse para cada paciente de
forma individualizada.
Exelon (rivastigmina): Acusan a
Novartis por afirmaciones falsas sobre su eficacia
Resumida de: EFE, 14 de agosto de 2007
Nota de los editores: Ver el contenido de esta noticia en la Sección
Ética y Derecho de este número del Boletín
Fármacos.
Sitagliptin (Januvia) para la diabetes tipo 2: No lo utilice durante siete
años (hasta 2014)
Traducido por Boletín Fármacos de: Worst Pills Best Pills Newsletter,
junio de 2007
Nota del editor: El siguiente artículo pretende presentar a los
lectores de Worst Pills, Best Pills un nuevo fármaco, sitagliptin, que con
seguridad captará la atención del público. Este artículo compila la
información más importante, los tratamientos alternativos para la indicación
del fármaco y nuestra recomendación para el empleo del mismo. Utilizamos un
formato de fácil lectura, lo que esperamos le permita realizar una mejor
selección al afrontar nuevas decisiones sobre fármacos en el futuro.
¿Qué es sitagliptin?
Sitagliptin fue aprobado por la FDA en octubre de 2006 para mejorar el
control glucémico de los pacientes con diabetes tipo 2. El fármaco se aprobó
para su uso como monoterapia o en terapia combinada con otros fármacos para
el tratamiento de la diabetes tipo 2, junto con una dieta saludable y la
realización de ejercicio.
Sitagliptin no debería utilizarse en pacientes con diabetes tipo 1 o en
pacientes con una complicación grave de la diabetes llamada cetoacidosis
diabética.
Hasta el momento no se ha determinado en estudios clínicos la seguridad de
sitagliptin en niños. Esto puede significar que el fármaco no ha sido
probado en niños o que ha sido probado en niños pero no ha demostrado ser
efectivo.
Sitagliptin no ha demostrado reducir el riesgo de muerte en pacientes con
diabetes tipo 2.
El fabricante de sitagliptin es Merck & Co. Inc., con sede en Whitehouse
Station, Nueva Jersey.
El tratamiento de elección para la prevención de la diabetes tipo 2 es el
cambio en el estilo de vida, incluido ejercicio diario y una dieta
alimenticia saludable, además de la pérdida de peso. Éste es el tratamiento
más seguro y de efectos más prolongados.
Una editorial publicada el 20 de marzo en Annals of Internal Medicine
comenta “...un estudio de seguimiento a largo plazo de pacientes asignados
aleatoriamente a una intervención en el estilo de vida durante cuatro años
ha demostrado que los efectos beneficiosos de dicha intervención sobre el
desarrollo de diabetes tienen una duración de hasta siete años”.
¿Qué se conoce de la seguridad de sitagliptin?
Se desconoce la seguridad de sitagliptin a largo plazo. Muy pocos pacientes
han estado bajo tratamiento con sitagliptin durante un periodo largo de
tiempo. Aproximadamente 2.650 pacientes se han expuesto al fármaco
sitagliptin durante ensayos clínicos de pre-comercailización, realizados por
el fabricante del fármaco y, de estos, unos 2.400 pacientes recibieron una
dosis de 100 miligramos o más del fármaco. A 444 pacientes se les administró
al menos 100 miligramos de sitagliptin durante un periodo de hasta un año;
164 de estos pacientes recibieron el fármaco durante más de dos años. Esta
pequeña proporción de pacientes que tomaron el fármaco durante sólo dos años
constituye el ensayo clínico de mayor duración realizado con este fármaco.
Dado que sitagliptin es el primer fármaco de una nueva categoría con un
nuevo mecanismo de acción, es posible que se produzcan efectos adversos
desconocidos e inesperados tras la utilización del medicamento en un gran
número de pacientes.
¿La FDA está preocupada por la seguridad de sitagliptin?
Sí, el Director médico de la FDA que se encargó de la revisión del fármaco
expuso su preocupación sobre sitagliptin.
Los participantes en el estudio clínico que recibieron tratamiento con el
fármaco experimentaron un aumento del nivel de creatinina, un compuesto
químico de la sangre. A menudo el aumento del nivel de creatinina constituye
un indicador precoz de alteraciones renales.
El Director médico recomendó que los médicos realizaran un seguimiento
periódico de la función renal en los pacientes tratados con este fármaco,
dado que existe la posibilidad de que fuera necesario reducir la dosis en
pacientes con la función renal disminuida. Si embargo, la FDA decidió no
incluir una recomendación para un seguimiento de rutina de los niveles de
creatinina en el prospecto profesional del producto.
¿Cuáles son los efectos secundarios más comunes de sitagliptin en los
ensayos clínicos?
La siguiente tabla enumera los efectos secundarios más comunes asociados con
sitagliptin. Estos efectos fueron un 2% más frecuentes en los pacientes que
recibieron sitagliptin que en aquellos que no recibieron el fármaco. El
efecto adverso más reportado fue la presencia de náuseas. Sorprende que 13
pacientes (3%) notificaran depresión durante el tratamiento con el fármaco.
Algunos, pero no todos, de estos pacientes habían padecido depresión
previamente.
|
Acontecimientos adversos – Incidencia con sitagliptin superior al 2% en comparación con aquellos que no recibieron sitagliptin |
|||
|
Efecto adverso |
Sitagliptin 100 miligramos - Número (%) |
Sitagliptin 200 miligramos - Número (%) |
Sin sitagliptin – Número (%) |
|
Náuseas |
21 (4,9%) |
3 (11,1%) |
3 (1,9%) |
|
Inflamación (edema periférico) |
20 (4,7%) |
1 (3,7%) |
3 (1,9%) |
|
Bronquitis |
24 (5,6%) |
0 |
1 (0,6%) |
|
Inflamación de nariz, faringe (nasofaringitis) |
40 (9,3%) |
1 (3,7%) |
8 (5,2%) |
|
Infección de vías respiratorias superiores |
49 (11,4%) |
4 (14,8%) |
11 (7,1%) |
|
Dolor muscular (mialgia) |
17 (4,0%) |
1 (3,7%) |
3 (1,9%) |
|
Dolor en extremidades |
19 (4,4%) |
0 |
3 (1,9%) |
|
Depresión |
13 (3,0%) |
0 |
0 |
|
Tos |
17 (4,0%) |
0 |
4 (2,6%) |
¿Qué evidencias tuvo en cuenta la FDA para aprobar sitagliptin?
La aprobación de sitagliptin como monoterapia estuvo basada en dos ensayos
clínicos, uno con una duración de 24 semanas y otro de 18 semanas. Estos
ensayos compararon el fármaco con un placebo (sin tratamiento activo).
También se llevaron a cabo estudios que evaluaron sitagliptin en combinación
con metformina (Glucophage) y con pioglitazona (Actos). Se aprobó la
utilización de sitagliptin en combinación con estos fármacos.
¿Cómo se midió la efectividad de sitagliptin?
En el ensayo clínico enviado a la FDA se utilizó una prueba de laboratorio
que medía el nivel de control glucémico en sangre a lo largo del tiempo como
medición principal de la efectividad de sitagliptin. Esta prueba se llama
hemoglobina A1c (HbA1c).
La HbA1c constituye un criterio de valoración intermedio y se desconoce si
la mejora del nivel de HbA1c con sitagliptin se traduce en una reducción de
la probabilidad de enfermedad cardiovascular o si su consumo aumenta la
supervivencia.
¿Cuál fue la efectividad de sitagliptin en estos ensayos clínicos?
El oficial médico de la FDA para sitagliptin escribió que la capacidad de
sitagliptin para reducir el nivel de HbA1c era “bastante modesta”.
La siguiente tabla resume la capacidad de sitagliptin para el reducir el
nivel de HbA1c en dos ensayos clínicos que apoyan la aprobación del fármaco
en comparación con un placebo. El signo menos (-) indica un descenso del
nivel de HbA1c y el signo más (+) indica un aumento. En ambos estudios y en
las dosis estudiadas, la mejora del nivel de HbA1c fue inferior al 1%.
La Asociación Americana de la Diabetes (ADA, por sus siglas en inglés)
recomendó un nivel de HbA1c meta del 7% o inferior. En estos dos estudios,
el 41% de los pacientes en el estudio 1 y el 36% de los pacientes en el
estudio 2 alcanzaron el nivel de HbA1c meta de la ADA.
Los dos estudios anteriores compararon sitagliptin con otro fármaco más
antiguo llamado glipizida (Glucotrol). En estos estudios, sitagliptin redujo
el nivel de HbA1c aproximadamente entre el 0,5 y 0,6%, mientras que
glipizida redujo el nivel en aproximadamente un 1%.
|
Efecto de sitagliptin como monoterapia sobre el nivel de HbA1c |
|
|
Dosis |
Cambio del nivel de HbA1c desde el comienzo hasta el final del estudio |
|
ESTUDIO 1 – Duración 24 semanas |
|
|
Sitagliptin 100 miligramos |
-0,62% |
|
Sitagliptin 200 miligramos |
-0,78% |
|
Placebo |
+0,17% |
|
ESTUDIO 2 – Duración 18 semanas |
|
|
Sitagliptin 100 miligramos |
-0,46% |
|
Sitagliptin 200 miligramos |
-0,34% |
|
Placebo |
+0,16% |
¿Existen otros tratamientos disponibles para la diabetes tipo 2?
Sí. Entre los fármacos aprobados para el tratamiento de la diabetes tipo 2
se incluyen la insulina y otras ocho familias de fármacos. Estos fármacos se
enumeran en la siguiente tabla.
Los fármacos de más reciente aparición en el mercado como sitagliptin no son
más potentes, y en algunos casos son menos efectivos, para de reducir el
nivel glucémico en sangre, que las otras tres familias de fármacos más
antiguas: Insulina, sulfonilureas y biguanidas.
|
Fármacos aprobados para la diabetes tipo 2 |
|
|
Familia |
Nombre genérico (Nombre Comercial) |
|
Insulina |
Muchos preparados |
|
Sulfonilureas |
acetohexamida (Dymelor) clorpropamida (Diabinese) tolazamida (Tolinase) tolbutamida (Orinase) glimepirida (Amaryl) glipizida (Glucotrol) gliburida (Diabeta) |
|
Biguanidas |
metformina (Glucophage) |
|
Inhibidores de la alfa-glicosidasa |
acarbosa (Precose) |
|
Tiazolidinedionas o “glitazonas” |
pioglitazona (Actos) rosiglitazona (Avandia) |
|
Meglitinidas |
nateglinida (Starlix) repaglinida (Prandin) |
|
Miméticos de la incretina |
exenatida (Byetta) |
|
Análogos de la amilina |
pramlintida (Symlin) |
|
Inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4 |
sitagliptin (Januvia) |
¿Cuál es la recomendación de Public Citizen para el uso de sitagliptin?
Public Citizen aconseja a los consumidores que no consuman sitagliptin hasta
2014 – 7 años después de su aprobación.
En general, se debería esperar al menos siete años tras la fecha de la
aprobación de la FDA para poder tomar cualquier fármaco nuevo, a menos que
uno de esos raros fármacos “revolucionarios” le ofrezca una ventaja
terapéutica documentada sobre los fármacos probados más antiguos.
Los fármacos nuevos se aprueban sobre la base de los resultados de su
utilización en un número relativamente pequeño de personas y puede que no se
detecten eventos adversos graves o interacciones farmacológicas
potencialmente mortales hasta que cientos de miles de personas hayan
recibido el nuevo fármaco.
A esto lo llamamos la Regla de los 7 Años, y se basa en un estudio publicado
el 1 de mayo de 2002 en Journal of the American Medical Association
del que fuimos co-autores. Este estudio demostró que la mitad de las
retiradas del mercado de fármacos nuevos por motivos de seguridad, se
producen en los dos años posteriores a la aprobación por la FDA. La mitad de
la combinación de todos los recuadros negros de advertencia, el tipo de
alerta de seguridad más importante que la FDA puede solicitar, y las
retiradas de un fármaco por motivos de seguridad se produjeron en un plazo
de siete años tras la aprobación del nuevo fármaco. Por eso se conoce como
Regla de 7 Años.
Vacunas contra el rotavirus
Traducido por Boletín Fármacos de: Rev Prescrire 2006; 26(277)725-729
Casi todos los niños se infectan con rotavirus antes de cumplir cinco años.
La infección puede ser asintomática u ocasionar diarrea más o menos severa.
En Francia, la infección por este virus es responsable de la hospitalización
anual de 210 de cada 100.000 niños menores de 5 años, y de 10 muertes
anuales. El rotavirus se transmite por vía oro-fecal, y principalmente de
persona a persona. La higiene personal, y especialmente lavarse las manos,
son estrategias importantes para prevenir la infección. La medida
terapéutica más importante en la diarrea aguda infantil, especialmente la
ocasionada por el rotavirus, es la rehidratación, usualmente por vía oral.
No se deben utilizar antidiarreicos y en la mayoría de casos no se requieren
antimicrobianos.
A finales de los 1990s: una vacuna peligrosa
Los rotavirus son virus RNA que tienen una cápside externa de tres capas. La
proteína VP6 de la capa intermedia es la que determina el serogrupo (de la A
a la G). La mayor parte de las cepas humanas pertenecen al grupo A. Las
proteínas VP7 y VP 4, que se encuentran en la capa externa del cápside,
inducen la producción de anticuerpos y se utilizan para clasificar los
rotavirus del tipo A en tipo G (para el VP7) y tipo P (para el VP4).
En los países de clima templado, la mayoría de los casos clínicos se deben a
infecciones por los tipos G1 P [8], G2 P [4], G3 P [8] y G4 P [8], pero
están empezando a emerger los tipos G9 P [8] y G9 P [6] (1-3). En varios
estudios epidemiológicos franceses se reportaron infecciones por los tipos
G1 a G4.
1990s: una vacuna con demasiados efectos adversos
En 1998 se comercializó en EE.UU. una vacuna con virus atenuados de cuatro
serotipos que se encuentran en humanos y en monos Rhesus. Esta vacuna tuvo
que retirarse del mercado en 1999 después de haber ocasionado cientos de
casos de invaginación intestinal, y otros problemas gastrointestinales (sangre
en heces, vómitos, diarrea etc.) [4,5].
Se han comercializado dos vacunas orales
En el 2006, a través del sistema europeo centralizado, dos compañías
farmacéuticas obtuvieron el permiso de comercialización de vacunas atenuadas
diseñadas para inmunizar a niños por vía oral. Glaxo-Smith-Kline produce el
Rotarix, que es una vacuna derivada de la cepa humana 89-12 (serotipo G1
P1[8]; y Sanofi Pasteur MSD produce el Rotateq, que es una vacuna basada en
una cepa de origen bovino combinada con cepas humanas que contienen
rotavirus de los serotipos G1, G2, G3 y G4 P1[8].
Esta revisión analiza la seguridad de estas vacunas y su impacto en la
mortalidad, hospitalización y otras complicaciones de la diarrea aguda.
También discute el tipo de vacuna y a qué niños debe aplicarse.
Vacuna humana contra rotavirus
La mayor parte de la información clínica sobre la vacuna humana contra el
rotavirus parte de dos ensayos clínicos y un estudio de inmunogenia, todos
ellos realizados con niños sanos [6-11].
No tiene impacto en la mortalidad
Un estudio delrealizado en 11 países Latinoamericanos y en
Finlandia involucró a 63.225 niños, quienes entre los dos y cuatro meses de
edad recibieron una dosis de vacuna o placebo [8], y a los que se dio
seguimiento hasta que cumplieron un año. El objetivo principal era evaluar
los efectos adversos, pero la eficacia de la vacuna se estudió en un
subgrupo de 20.000 niños.
La tasa de mortalidad fue de 0,18% en el grupo que recibió la vacuna y de
0,14% en el grupo que recibió el placebo (sin diferencia estadísticamente
significativa) [11].
Doce de los niños que recibieron la vacuna experimentaron diarrea aguda
severa (un mínimo de 11 puntos en la escala de 0 a 20), comparado con 77
niños en el grupo placebo; las tasas de incidencia fueron de 0,2 y 1,33
casos por cada 100 niños-año, respectivamente. En otras palabras, la vacuna
se asoció a una reducción del 85% en el riesgo de diarrea severa, con un
intervalo de confianza del 95% de 71,7% a 92,4%. La diferencia fue
estadísticamente significativa para los serotipos G1, G3, G4 y G9, pero no
para el G2. La incidencia de diarrea severa, independientemente de la causa,
fue 3,09 por 100 niños-año entre los niños vacunados, versus 5,17 por 100
niños-año en el grupo placebo.
Como hay grandes diferencias entre los sistemas de salud de los diferentes
países que participaron en el estudio, se decidió no utilizar la tasa de
hospitalización como medida de eficacia. Hubo nueve hospitalizaciones en el
grupo de niños vacunados y 59 en el grupo placebo (p<0,001). Es muy posible
que, en los países desarrollados, la disminución de los casos de diarrea
severa ocasione una reducción de las hospitalizaciones.
En un ensayo clínico, que involucró a 2.464 niños y que se llevó a cabo en
Singapur, la reducción relativa del riesgo de diarrea por rotavirus fue del
82%, pero este dato es poco confiable porque solo se investigó la presencia
de rotavirus en el 50% de los casos de diarrea [9].
Otro ensayo con resultados positivos
Un estudio de doble ciego realizado en Finlandia involucro a 405 niños,
quienes recibieron dos dosis de vacuna humana o placebo cuando tenían entre
dos y cuatro meses de edad [6,7]; y se les empezó a monitorear a los 14 días
de haber recibido la segunda dosis de vacuna y durante dos epidemias
estaciónales consecutivas de rotavirus.
La eficacia de la vacuna en la diarrea aguda por rotavirus fue la misma en
las dos estaciones. En total, 13 niños (5%) en el grupo vacunado y 23 (19%)
en el placebo sufrieron diarrea aguda por rotavirus, lo que representa una
diferencia del 14% y una reducción relativa del riesgo de diarrea del 72%
(p<0,001). Hay que notar que la vacuna que se utilizó en este ensayo tenía
una concentración viral inferior a la del producto comercializado (10 4,7
CCID50 versus 10 6 CCID50) [a]. No se informó sobre los casos de diarrea por
todas las causas.
Poca o ninguna interacción con otras vacunas
Un ensayo clínico controlado de doble ciego que se llevó a cabo en
Norteamérica [10] estudió la inmunogenia de dos dosis de vacuna (10 5,2
CCID50 a los dos y cuatro meses). A los diez meses de haber recibido la
primera dosis, el 75% de los niños vacunados tenían títulos de IgA de cómo
mínimo 20U/ml, comparado con el 25% de los niños en el grupo placebo.
La administración de la vacuna del rotavirus no afectó la inmunogenia de las
otras vacunas que se administraron simultáneamente (difteria, tétanos,
poliomielitis, neumococo y tosferina acelular – especialmente la valencia
del pertactin). Los intervalos de confianza fueron relativamente estrechos.
En el ensayo que se realizó en Singapur, la vacuna con rotavirus no pareció
tener un efecto tangible en la inmunogenia de estas vacunas, ni en la de las
vacunas para el tétanos o la hepatitis B [9].
La vacuna con rotavirus humano-bovino
La mayor parte do los datos sobre la vacuna humano-bovina provienen de dos
ensayos clínicos con niños sanos [12-19].
El estudio REST (Rotavirus Efficacy and Safety Trial, código 006) incluyó a
69.837 niños en 11 países [b]. Otro ensayo clínico (código 007) evaluó la
eficacia de lotes de vacuna y su período de actividad, e incluyó a 1.310
niños en EE.UU. y Finlandia [14]. Después de distribuirlos de forma
aleatoria, los niños de los dos ensayos recibieron la primera dosis de
vacuna o el placebo entre las seis y doce semanas de edad, y se
administraron dos dosis adicionales con intervalos de 4 a 10 semanas
[12-15].
Sin reducción en las muertes
En el ensayo clínico REST se produjeron 15 muertes entre los niños vacunados
y 13 en el grupo placebo (una diferencia que no es estadísticamente
significativa). En este mismo ensayo, la vacuna humano-bovina redujo el
riesgo de hospitalización en un 96% (seis versus 144 casos), pero el
resultado debe interpretarse con precaución por las diferencias en los
sistemas de salud de los países involucrados en el estudio. En el ensayo 007
no se recopiló información sobre la hospitalización.
Menos diarrea
Para evaluar la incidencia de diarrea aguda (al menos tres deposiciones
líquidas diarias y/o vómito solo) asociada a rotavirus G1, G2, G3 o G4, que
se pudiera detectar en las heces durante la epidemia estacional posterior a
la vacunación, se seleccionaron a 5.673 niños del ensayo REST y 1.310 del
ensayo 007 residentes en EE.UU. o Finlandia [c].
En un análisis combinado de casos ocurridos como mínimo 14 días después de
la tercera dosis y hasta un año después de la primera dosis, se detectaron
97 casos (2,8%) entre el grupo de niños vacunados y 369 casos (10,5%) en el
grupo placebo, i.e. una diferencia absoluta del 8% y una reducción en el
riesgo relativo de diarrea por rotavirus del 74%. El análisis retrospectivo
de los casos que ocurrieron después de la primera dosis de vacuna, demostró
que la eficacia relativa fue del 60% en el ensayo clínico REST y del 58% en
el 007 [12].
La vacuna humano-bovina fue significativamente más efectiva que el placebo
para prevenir la diarrea por las cepas de rotavirus G1 y G2. Se dieron pocos
casos con los otros grupos, y la diferencia no fue estadísticamente
significativa. Hubo un caso de diarrea severa en un niño vacunado versus 57
casos en el grupo placebo (0,03% versus 1,63%); en otras palabras, durante
el primer año, la vacuna previno 16 casos de diarrea severa por 1.000 niños
vacunados. La incidencia de diarrea por todas las causas en los diferentes
grupos no fue reportada.
La vacuna humano-bovina aumentó el titulo de anticuerpos contra el
rotavirus, pero no se logró demostrar una correlación con su eficacia
clínica [13].
En el ensayo REST, la reducción relativa en el riesgo de rotavirus de los
serotipos G1 a G4 durante el segundo periodo de epidemia estacional fue de
63% [12].
¿Interacciones con otras vacunas?
Las siguientes vacunas podían administrarse a la vez que la vacuna humano-bovina:
haemophilus conjugada tipo b; hepatitis B recombinada;
difteria+tétanos+pertusis acelular; heptavalente conjugada contra el
neumococo; poliomielitis y difteria. Al combinarse con estas vacunas, la
eficacia de la vacuna contra el rotavirus siguió siendo del 90%, pero el
intervalo de confianza (del 90%) era del 27% al 100% [12].
En el ensayo clínico REST, la vacuna con rotavirus no afectó la inmunogenia
al administrarse con las siguientes vacunas: difteria, tétanos, hepatitis B,
haemophilus tipo B, poliomielitis, y S. pneumoniae. Se observó una reducción
en el título de anticuerpos contra la valencia del pertactin de la vacuna
acelular contra la difteria, pero las consecuencias clínicas son
desconocidas [12,13].
Invaginación intestinal
Por las razones históricas expuestas anteriormente, la mayoría de los
estudios de reacciones adversas a las nuevas vacunas contra el rotavirus se
han centrado en la invaginación intestinal aguda. Sin embargo, la aparición
de este tipo de evento, raro pero serio, solo se puede estudiar de forma
adecuada en ensayos clínicos que involucren a decenas de miles de niños.
Sin un aumento de casos de invaginación intestinal
Se observaron 13 casos de invaginación intestinal aguda entre los 34.002
niños que participaron en el ensayo REST y recibieron la vacuna
bovino-humana, versus 15 casos entre los 33.969 niños que recibieron el
placebo. El intervalo de confianza del 95% osciló entre una reducción
relativa del 70% a un aumento relativo del 80% (19).
En el ensayo más grande con vacuna humana, se detectaron 9 casos de
invaginación intestinal aguda a los 3-5 meses de haber recibido la primera
dosis entre los 31.673 vacunados versus 16 casos entre los 31.552 que
recibieron el placebo; el intervalo de confianza del 95% estaba entre una
reducción relativa del 75% hasta un incremento relativo del 24% [8].
Diarrea después de la vacuna humano- bovina contra el rotavirus
En los ensayos clínicos comparados que utilizaban la vacuna humano-bovina se
observaron dos problemas gastrointestinales que sucedieron con mayor
frecuencia en el grupo que recibió la vacuna que en el grupo tratado con
placebo: diarrea (17% versus 14%) y vómito (12% vs 10%) (19). Sin embargo,
en el ensayo clínico más grande, estos problemas no ocurrieron con mayor
frecuencia en el grupo que recibió vacuna humana que en el grupo placebo (la
frecuencia no se incluyó en el informe disponible) [8].
Sin fiebre
En los ensayos comparativos con vacuna humano-bovina no se presentó fiebre
con mayor frecuencia en el grupo que recibió la vacuna que en el grupo
placebo, y se presentó en un 18% de los casos [12]. Se obtuvieron datos
parecidos con la vacuna humana [8].
Dos dosis por vía oral con la vacuna humana y tres con la vacuna humano-
bovina
La inmunización con Rotarix requiere dos dosis, mientras que con Rotateq se
precisan tres. Las dos vacunas se administran por vía oral y se venden en
dosis unitarias.
¡Rotarix se dispensa en jeringa pero no para inyectar!
El rotarix se dispensa en kits que contienen un vial lleno de polvo, una
jeringa con disolvente, y un adaptador para la jeringa-botella. La
suspensión oral se tiene que preparar mezclando el polvo y el disolvente, y
cargando la suspensión que resulta de la mezcla en la jeringa para
administrarla por vía oral.
La punta de la jeringa es incompatible con las agujas que se utilizan para
inyectar, pero el adaptador para la jeringa-botella es lo suficientemente
flexible para poderse utilizar con una jeringa de las que se utilizan para
inyectar. Como la mayor parte de las vacunas infantiles se inyectan, este
tipo de presentación puede prestarse a confusión. En septiembre 2006 se
informó de un caso en el que se inyectó la vacuna; al día siguiente el niño
estaba bien pero no se sabe que sucedió después [20]. En septiembre 2006
GalxoSmithKline reconoció que se habían dado 10 casos semejantes [20].
Rotateq se vende en tubos con la solución oral lista para ser administrada,
lo que dificulta que se pueda confundir con un producto inyectable.
En la práctica, modestamente útiles
La infección por rotavirus es muy frecuente pero rara vez seria en los
países desarrollados. La vacuna neonatal contra el rotavirus reduce el
riesgo de diarrea por rotavirus y durante el año siguiente a la vacuna
previene un caso de diarrea severa por cada 100 niños vacunados. No se ha
demostrado que tenga un impacto en la mortalidad, pero la vacuna
probablemente reduce la tasa de hospitalización.
No se ha hecho una comparación entre las dos vacunas para ver si una de
ellas es más efectiva que la otra. El hecho es que una vacuna sea un
producto monovalente de origen humano y la otra sea un pentavalente de
origen humano-bovino parece no tener ningún impacto en su eficacia clínica.
En ensayos clínicos con decenas de miles de niños, ninguna de las vacunas ha
aumentado del riesgo de invaginación intestinal aguda; sin embargo este
riesgo no puede descartarse totalmente, y todavía hay muy pocos datos de
farmacovigilancia post-comercialización. Ninguna de las vacunas parece
afectar la eficacia de otras vacunas infantiles.
En países como Francia, donde hay pocas muertes por diarrea aguda y donde la
muerte por diarrea ocasionada por rotavirus es rara, no parece que la
vacunación masiva contra el rotavirus sea una medida de salud pública
importante. Es preferible promover medidas de higiene (lavarse las manos
sistemáticamente cuando se está en presencia de un caso), rehidratación, y
que todos los niños con diarrea, independientemente de su origen, tengan
acceso a soluciones de rehidratación oral.
La vacunación individual parece tener un balance riesgo-beneficio positivo,
y puede ser especialmente útil cuando el acceso a los servicios de salud sea
difícil por problemas sociales, geográficos u económicos. Sin embargo, no
hay estudios que evalúen la vacuna contra el rotavirus en estas
circunstancias.
Cuando haya indicación para utilizar una vacuna contra el rotavirus, Rotarix
parece ser la indicada porque solo se necesitan dos dosis (comparado con las
tres dosis de Rotateq), pero se tiene que mejorar la forma de dispensación
para evitar que accidentalmente se inyecte una vacuna que debe administrarse
por vía oral.
Nota: la revisión de la literatura se basó en examinar los índices de
todas las revistas médicas más importantes, Current Contents-Clinical
Medicine y los boletines de los miembros de la Sociedad Internacional de
Boletines de Medicamentos (ISDB) que están en la librería Prescrire,
consultas a los libros de farmacología clínica Martindale (Martindale The
complete drug reference etc.,) y consultas a las páginas de Internet de la
EMEA y de la FDA hasta el 4 de septiembre de 2006.
También consultamos las siguientes bases de datos: Embase/Excerpta
Medica Drugs and Pharmacology (1991-tercer trimestre 2006), Medline
(1966-cuarta semana de julio 2006), Reactions (1983- Junio 2006), y The
Cochrane Library (CDSR, DARE, Central, HTA and Nhseed; 2006, número 3), y
las siguientes páginas de internet: CADTH, DERP, NICE y SIGN, hasta el 8 de
agosto 2006.
GlaxoSmithKline y Sanofi Pasteur MSD, en respuesta a nuestra solicitud, nos
enviaron muchos documentos publicados y sin publicar.
Notas:
a. El título de infección se expresa en CCID50 (the 50% cell culture
infective dose) por mililitro.
b. Los países participantes fueron: EE.UU. (50% de la muestra), Finlandia,
Suecia, Alemania, Bélgica, Italia, Taiwán, México, Guatemala y Costa Rica
[12].
c. No se especificaron los criterios de selección.
Referencias:
1. Gault E and Garbarg-Chenon A “Les vaccins rotavirus” Arch Pediatr
1999;6(suppl. 3):639-642.
2. Desselberger U “Vaccins antirotavirus: developpements et perspectives”
Virologie 2005;9:177-180.
3. Lorrot M et al. “Rotavirus: quels genotypes en France et dans le monde?”
Arch Pediatr 2005;2:838-840.
4. Haber P et al. “An analysis of rotavirus vaccine reports to the vaccine
adverse event reporting system: more than intussusception alone?” Pediatrics
2004;113(4):e353-e359.
5. Kirkwood CD and Buttery J “Rotavirus vaccines - an update” Expert Opin
Biol Ther2003; 3(1):97-105.
6. GSK Biologicals “A phase IIb, double-blind. randomized,
placebo-controlled study to assess the efficacy, inununogenicity,
reactogenicity and safety of two doses of GSK biologicals’ oral live
attenuated human rotavirus (HRV) vaccines in healthy infants approximately 2
months of age and previously uninfected with HRV” undated: 6 pages.
7. Vesikari T et al. “Efficacy of RIX 4414 live attenuated human rotavirus
vaccine in Finnish infants” Pediatr Infect Dis J 2004;23(10):937-943.
8. Ruiz-Palacios G et al. “Safety and efficacy of an attenuated vaccine
against severe rotavirus gastroenteritis” N Engl J Med
2006;354(I):11-22.
9. Phua KB et al. “Evaluation of RIX 4414, a live, attenuated rotavirus
vaccine, in a randomized, double-blind, placebo-controlled phase 2 trial
involving 2464 Singaporean infants” J Infect Dis 2005;192(suppl.
I):6-16.
10. GSK Biologicals “A phase II, double-blind, randomized,
placebo-controlled study of two doses of GlaxoSmithKline Biologicals’ live
attenuated human rotavirus (HRV) vaccine at different virus concentrations
(10 5,2 and 10 6,4) in healthy infants (approximately 2 months of age at
first dose) following a 0,2 month schedule and previously uninfected with
human rotavirus” undated: 11 páginas.
11. European Medicines Agency - CHMP “Rotarix - European Public Assessment
Report (first published) - Scientific discussion”: 40 páginas; publicado en
el sitio de EMEA el 11 de septiembre de 2006.
12. Merck “Rotateq (rotavirus vaccines, live, oral, pentavalent) FDA
Advisory Committee background information” 14 de de diciembre 2005:86
páginas.
13. Merck “Vaccine and related biologics products advisory committee” 14 de
diciembre de 2005:89 páginas.
14. Vesikari T et al. “Safety and efficacy of a pentavalent human-bovin
(WC3) reassortant rotavirus vaccine” N Engl J Med 2006;354:23-33.
15. Merck “Rotateq. Synopses of individual studies” 22 de marzo de 2005:63
páginas.
16. Merck “Rotateq - Clinical overview 23 March 2005:55 páginas.
17. Merck “Rotateq - Summary of clinical efficacy” 24 de marzo de 2005:230
páginas.
18. Merck “Rotateq - Summary of clinical safety” 24 de marzo de 2005: 452
páginas.
19. European Medicines Agency - CHMP “Rotateq - European Public Assessment
Report (first published) - Scientific discussion”: 31 páginas, publicado en
el sitio de EMEA el 21 de septiembre de 2006.
20. “ISMP Error Reporting Communication” 7 de semptiembre de 2006:1 página.
Nota de los editores: Se recomienda ver: “Nuevas vacunas para mejorar
la salud de los niños en los países en desarrollo” en la Sección
Prescripción, Farmacia y
Utilización de este número del Boletín Fármacos.
Vitamina C:
El falso mito de su uso en el resfriado
Resumido por Boletín Fármacos de: Isabel Lantiga, El Mundo (España),
18 de julio de 2007, nota periodística que hace referencia al siguiente
trabajo: Douglas RM et al., Vitamin C for preventing and treating the common
cold, Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;3.
El último número de la Biblioteca Cochrane publicó una revisión sistemática
sobre los efectos de la vitamina C en los resfriados. El estudio incluyó más
de 30 ensayos clínicos con un total de 11.350 pacientes. El análisis expone
que, tanto en adultos como en niños, la vitamina C reduce la duración de los
resfriados, pero los autores afirman que “para tres catarros que se pueden
tener al año no parece conveniente recomendar que se tomen suplementos de
vitamina C los 365 días”.
Las estimaciones sugieren que estas vitaminas tan sólo reducirían la
duración del resfriado de 12 a 11 días al año en los adultos y de 28 a 24 en
el caso de los menores de 12 años, que los padecen más a menudo.
Los 30 ensayos analizados muestran que la utilización diaria de suplementos
de vitamina C –una práctica bastante extendida- para prevenir los catarros
“no está justificada, puesto que este efecto no se ha comprobado en la
población general”. Sin embargo, Harri Hemilä, del departamento de Salud
Pública en la Universidad de Helsinki (Finlandia) y uno de los autores de
esta revisión, explica que “tenemos evidencias de que el micronutriente
acorta la duración de los resfriados y alivia sus síntomas”.
Hemilä señala que aunque esta sustancia es muy popular entre la gente para
no tener un resfriado “hemos comprobado durante varias décadas que no es la
panacea”.
No obstante, los trabajos muestran que en el caso de las personas que
realizan deportes como maratón o esquí, o que viven en ambientes muy fríos
son útiles los suplementos de vitamina C, que pueden reducir hasta un 50% el
número de resfriados anuales, según afirman los autores de la revisión.
Ante estos datos, Harri Hemilä afirma que “el mejor consejo que puedo dar es
que la vitamina C es barata y segura, incluso en altas dosis, así que una
persona con catarro puede probar a tomarla durante el resfriado y si nota
que le ha ido bien volver a hacer lo mismo cuando padezca el siguiente. Por
el contrario, si no le ayuda ni le alivia los síntomas parece claro que no
es útil seguir tomándola”.
Voriconazol: Efectos adversos. Análisis de la base de datos francesa de
farmacovigilancia
Traducido por Violeta Lopez Sanchez de: Eiden C et al. for the Network of
the French Pharmacovigilance Centers, Adverse Effects of Voriconazole:
Analysis of the French Pharmacovigilance Database, Ann Pharmacother
2007;41:755-763.
Antecedentes: Los efectos adversos más comunes de voriconazol que se
han descrito en los ensayos clínicos son trastornos de la visión (30% de los
pacientes), erupciones cutáneas (17% de los pacientes), y elevación de los
niveles de las enzimas hepáticas (un 10% de los pacientes según la enzima).
No obstante, los datos postcomercialización concernientes a la seguridad de
voriconazol son escasos.
Objetivo: Describir y determinar la frecuencia de los efectos
adversos (EAs) producidos por voriconazol, tras 4 años de disponibilidad en
el mercado francés.
Métodos: Se analizaron todos los casos de EAs producidos por fármacos,
incluyendo el voriconazol, notificados en la base de datos francesa de
Farmacovigilancia entre el año 2002 y el 2005. En cada uno de los casos, se
registró la siguiente información: edad, sexo, indicación, enfermedad
concomitante, medicación concomitante, y descripción de los EAs. Se
estableció una relación de causalidad entre el voriconazol y los EAs
utilizando la escala de probabilidad Naranjo.
Resultados: Se encontraron un total de 227 casos de EAs en 178
adultos y 9 niños (<12 años). Los hombres constituyeron un 66% de todos los
pacientes. La edad media del paciente era de 49,6 (2-80) años. Los EAs
descritos fueron alteraciones en las pruebas de función hepática (23%),
trastornos visuales (18%), erupciones cutáneas (17%), trastornos
neurológicos (14%), alteraciones cardiovasculares (10%), trastornos
hematológicos (8%), y alteraciones renales (4%). Otros EAs identificados con
menor frecuencia fueron cefaleas, nauseas, vómitos y diarrea. Se observaron
interacciones farmacológicas en 7 casos. Según los criterios Naranjo, el 84%
de los EAs se clasificaron como posibles, el 7% como probables, el 5% como
muy probables, y el 4% como poco probables.
Conclusiones: La mayoría de los EAs identificados en este estudio
están bien documentados en la literatura, excepto las complicaciones
cardíacas, que se han notificado en contadas ocasiones. Se observaron pocos
EAs relacionados con interacciones farmacológicas; no obstante, debido al
amplio metabolismo del voriconazol por isoenzimas de Citocromo P450, los
médicos deben estar atentos a la asociación de voriconazol con otros
fármacos que se también se degraden por esa.