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Volumen 10, número 5,
noviembre de 2007
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para los Autores y Colaboradores |
Cincuenta años después de una tragedia: ¿Se ha
avanzado desde que talidomida salió al mercado?
Antonio Ugalde y Núria Homedes
En 1958 la empresa alemana Chemie-Grünenthal lanzó al
mercado el medicamento talidomida como uno de los sedativos más seguros.
Talidomida prometía a los usuarios noches tranquilas sin despertares
aturdidos, y libre de efectos secundarios significantes [1]. En poco
tiempo su uso se generalizó en varios países como somnífero, y se
dispensó también a niños intranquilos o nerviosos, y para disminuir las
náuseas ocasionadas por el embarazo. En muchos sitios se compraba sin
receta, Una excepción fue Francia que no la aprobó por razones técnicas,
así como Israel que esperó a aprobarla hasta tres semanas antes de que
se descubrieran sus trágicas consecuencias, y EE.UU. por la intervención
de una neófita del FDA.
En 1960, a la Dra. Frances O. Kelsey, recién llegada al FDA, se le
asignó procesar la aprobación de la talidomida cuya licencia había
adquirido la compañía Merrell para su comercialización en EE.UU. y en
Canadá. De acuerdo a la legislación de la época, la Dra. Kelsey tenía
que rechazar la aprobación del medicamento dentro de un plazo de 60 días,
de lo contrario automáticamente el medicamento quedaba aprobado.
Había algo sobre la talidomida que no acababa de convencer a Kelsey. Los
datos presentados le dejaban dudas. La nueva empleada de la FDA
consiguió que cada sesenta días le concedieran una extensión del periodo
para analizar el medicamento; el único argumento legal que podía invocar
era indicar que la solicitud de aprobación no estaba completa. La
sospecha no iba más allá de una sospecha. El único efecto secundario
importante declarado era neuritis periférica, aunque según los datos
presentados se había reportado en muy pocos casos [1]. Silverman y Lee
nos recuerdan en su libro clásico [1] que la Dra. Kelsey había hecho,
quince años antes, una investigación sobre otros medicamentos que
producían neuritis periférica en animales y que estos productos
ocasionalmente causaban nacimientos de fetos deformes, con parálisis o
atrofiados. Pero los ensayos que Grünenthal había realizado en animales
no indicaban que la talidomida tuviera esos mismos efectos.
Canadá aprobó el medicamento y con ello aumentaron las presiones para
que la Dra. Kelsey definiera las razones por las que no se decidía ella
también a hacerlo. Muchas personas de la industria farmacéutica
señalaban con el dedo a Kelsey como ejemplo de burócrata cabezota e
incompetente que estaba defiriendo, sin dar explicaciones, la salida al
mercado de un medicamento seguro e importante para los pacientes
estadounidenses [2].
Al poco tiempo, en 1959, en Alemania se notificaron el nacimiento de 12
niños con focomelia, una deformidad rara, en vez de brazos y piernas el
recién nacido tiene las extremidades tipo aletas. A estas 12
malformaciones, le siguieron 83 en 1960, y 302 en 1961. Casos semejantes
fueron reportados en varios otros países. En Australia, el Dr. W.G.
McBride descubrió que todas las madres que habían tenido bebés con
focomelia habían usado talidomida y envió un artículo a Lancet para su
publicación. Lancet rechazó el artículo por considerar que su
metodología no era adecuada. Al poco tiempo, McBride decidió mandar de
nuevo los hallazgos como una comunicación, y como tal se publicó en
Lancet el 16 de diciembre de 1961.
Independientemente, y prácticamente al mismo tiempo, el Dr. Widekund
Lenz hizo el mismo descubrimiento y e1 15 de noviembre alertó a
Grünenthal. Once días más tarde la compañía retiró el medicamento del
mercado y lo comunicó a las compañías a las que había vendido la
licencia de fabricación y venta. En Canadá la talidomida se siguió
vendiendo hasta marzo de 1962, y en otros países hasta más adelante. En
EE.UU., a pesar de que no se había aprobado su venta, hubo casos de
nacimientos con malformaciones porque algunas mujeres habían comprado el
medicamento en el extranjero o porque los visitadores médicos habían
distribuido, con la largueza que caracteriza su trabajo, talidomida a
los médicos y un porcentaje alto de los casos de malformaciones en EE.UU.
se dieron entre sus propios hijos.
Se ha estimado que el total de nacimientos afectados por la talidomida
superaron a los 10,000 en por lo menos 20 países. Su impacto, por lo
grotesco de las malformaciones de niños fue enorme, y contribuyó a que
se introdujeran cambios importantes en el proceso de aprobación de los
medicamentos de la FDA. La talidomida no fue la primera tragedia
producida por medicamentos, pero a lo largo de los años, la influencia
de la industria había evitado que se aprobara legislación para mejorar
la evaluación de la seguridad y eficacia de los medicamentos.
Varios meses antes de que se descubrieran los efectos de la Talidomida
los Senadores Kefauver y Harris habían presentado al Congreso un
proyecto de ley que requería que los medicamentos antes de ser
autorizados para su comercialización demostraran efectividad y seguridad,
pero no tenía el apoyo de sus colegas en el Senado y estaba destinado al
fracaso. Cuando se descubrió que la firmeza de la Dra. Kelsey había
evitado que las desgracias producidas en otros países por la Talidomida
ocurrieran en EE.UU. el Congreso entendió que una agencia como la FDA
podía evitar la entrada en el mercado de medicamentos peligrosos. Para
entonces, la Dra. Kelsey ya era famosa y tenía un reconocimiento
nacional. En 1962, el proyecto de ley de Kefauver-Harris fue aprobado
sin un voto en contra, y el Presidente Kennedy lo convirtió en ley en
octubre del mismo año.
De acuerdo a las innovaciones propuestas por la ley, la efectividad y
seguridad de los medicamentos debían estar demostradas por estudios
clínicos controlados y metodologías adecuadas, y los ensayos en humanos
requerían el consentimiento informado de los participantes. La ley
también exigía que se reportasen todos los efectos adversos a la FDA; y
además se asignó a la FDA la responsabilidad legal de vigilar la
publicidad de los medicamentos, de asegurar que la propaganda que los
productores presentan a los médicos incluyera tanto los riesgos como los
beneficios, de preparar guías de buenas prácticas de manufactura, y de
inspeccionar cada dos años a los productores de medicamentos [3].
Sin duda, la talidomida tuvo un impacto importante y debemos agradecer
el empeño de la Dra. Kelsey; todos estos cambios fueron revolucionarios
y asentaron las bases para un sistema científico de aprobación de
medicamentos.
La FDA aprobó en 1998 la talidomida contra la lepra y en 2006 contra el
mieloma. Cuando se aprobó contra la lepra, la FDA para evitar nuevos
casos de focolemia invocó una autoridad regulatoria sin precedentes con
el propósito de contralar estrictamente la venta de talidomida en los
EE.UU. Desarrolló de un programa llamado Sistema para la Educación sobre
Talidomida y para su Prescripción Adecuada (STRPS en inglés) que limita
rigurosamente su prescripción y dispensación, incluye una amplia
educación a los pacientes sobre los riesgos de la talidomida y mantiene
un registro completo de pacientes. A persar del programa STRPS, en 2004
la Asociación Sueca de Afectados por la Talidomida (Thalidomide.org),
anunció que desde 1998 se ha habían dado 35 nuevos casos de victimas por
talidomida en EE.UU. En Brasil, también en 2004, el número de nuevos
casos llegaban a los 120. Según la asociación AVITE [4] hay evidencia
que están apariciendo nuevos casos en otros países de América Latina
incluyendo México y Perú. Sobre este país dice concretamente: “AVITE
acaba tener conocimiento [en 2004] y confirmación de la existencia de un
número importante de nuevos casos víctimas de talidomida, hasta ahora
desconocidos, en Perú. El Gobierno Peruano siempre se ha encargado de
desmentir la existencia de estas victimas.” [4]. Lo que es muy
preocupante, es que hoy se puede comprar talidomida por Internet a
precios muy bajos.
Estos datos pudieran sugerir que la revolución que causó la talidomida
en la FDA en 1962 no haya servido para mucho. La modernización de 1962
sirvió para dejar claro que una agencia reguladora puede tener un papel
importante en asegurar que los medicamentos que llegan al mercado son
eficaces y seguros, al tiempo que ofrecía una metodología rigurosa, dado
el nivel científico de la época, para conseguirlo.
Se hubiera podido esperar que aquel inicio tan prometedor siguiera
avanzando científica y políticamente. Pero este no ha sido el caso. A lo
largo de los cincuenta años que nos separa de la salida al mercado de
talidomida, pasado el primer momento de euforia de la nueva FDA, la
agencia empezó un largo recorrido hacia la decadencia. Como sugerimos
hace unos meses al escribir un artículo sobre los 100 años de la
creación de la FDA, hoy día esta agencia está desprestigiada,
desfinanciada y sufriendo una influencia desproporcionada de las
industrias a las que pretende regular [5].
La Dra. Kelsey fue aclamada por su esfuerzo y resistencia. En cambio, al
Dr. Graham que sugirió los problemas cardiovasculares del Vioxx se le
prohibió publicar sus datos y fue arrinconado dentro de la FDA. Sigue
habiendo poca transparencia sobre resultados de los ensayos clínicos. A
veces se esconden o manipulan estadísticamente los datos que no son
favorables, y puesto que cada vez más los ensayos se hacen fuera de
EE.UU. la vigilancia es cada vez menor. El número de inspecciones que
hace la FDA de los ensayos clínicos de medicamentos que después se
presentarán a la agencia para su aprobación son muy pocos, y rara vez la
FDA comunica los resultados de sus visitas a las agencias reguladoras de
los países en los cuales tienen lugar los ensayos. No está nada claro
que el consentimiento informado entre las minorías étnicas y los pobres
que participan en los ensayos clínicos en los EE.UU. sean realmente
informados. En los países de América Latina las dudas son mucho mayores.
El número de medicamentos que se retiran del mercado deja claro que la
metodología que utiliza la FDA está muy lejos de ser científica. Es
decir, en vez de ir solucionando problemas metodológicos a lo largo de
estos 50 años la FDA ha aprendido a hacer la vista gorda. Las industrias
reguladas parecen seguir ejerciendo la misma influencia, o quizá mayor,
sobre las reguladoras que antes de la ley Kefauver-Harris. Es decir en
su momento se dio un paso para delante y a lo largo de los años se ha
dado uno o dos para atrás.
Otras cosas han seguido igual. Al Dr. McBride, Lancet le rechazó su
artículo por falta de mérito. Su publicación hubiera podido evitar un
número desconocido de víctimas al dar la alerta unas semanas antes, y al
presente sabemos que las revistas científicas no pueden controlar la
veracidad de lo que publican porque es difícil discernir si los datos
que se presentan han sido manipulados; la diferencia es que estos
artículos promueven el uso de medicamentos que no son seguros o
efectivos.
En 1962, los esfuerzos para que se dejara de utilizar la talidomida se
vieron obstaculizados por el hecho de que el medicamento se
comercializaba bajo docenas de nombres diferentes y a veces con
etiquetas que no indicaban que la talidomida era uno de sus compuestos
[1]. Hoy día hay muchos medicamentos que se siguen comercializados bajo
diferentes nombres en diferentes países, y en el caso de medicamentos
genéricos la gran variedad de nombres solo beneficia a las empresas
creando confusión entre los usuarios. Aunque el caso no es frecuente, el
mismo nombre comercial se utiliza en dos o más países para medicamentos
con diferentes principios activos. En esta área no se ha avanzado mucho.
La ciencia política nos puede ayudar a entender las razones por las que
la primera potencia del mundo presenta un cuadro tan lamentable. Cada
vez más el poder está en menos ciudadanos cuyo interés primordial es su
propio beneficio y no el de la ciudadanía. Dentro de esta minoría además
de los que controlan las grandes empresas se encuentran la gran mayoría
de los políticos del país. Las encuestas nacionales demuestran que la
población ha perdido confianza en sus representantes, el nivel de
soporte esta por debajo del 20%. Explicar las razones por las que los
ciudadanos eligen representantes políticos en los cuales no tiene
confianza nos llevaría a adentrarnos en las entretelas de lo que es una
democracia, empresa imposible en una editorial. Una de las medidas más
fidedignas de democracia es el grado de dedicación de sus instituciones
y empresas a mejorar la calidad de vida de todos los ciudadanos; debemos
ser conscientes que el sistema político de EE.UU. cada día responde
menos al ideal de sus fundadores y que ya no nos podemos fiar de sus
agencias públicas incluyendo la FDA [6].
Referencias
1. Silverman M, Lee PR. Pills, Profits & Politics. Los Ángeles,
California: The University of California Press, 1974. Pág. 94.
2. Avorn J. Powerful Medicines. The Benefits, Risks, and Costs of
Prescription Drugs. New York: Alfred A. Knopf, 2004. Pág. 41.
3. Meadows M. Promoting Safe and Effective Drugs for 100 Years, FDA
Consumer Magazine 2006,40(1)
www.fda.gov/fdac/106_toc.html. Último acceso: 26 de noviembre de
2007.
4. Avite
www.avite.org/internacional.htm Último acceso: 26 de noviembre
de 2007.
5. Homedes N, Ugalde A. La FDA cumple 100 años y se requieren cambios.
Boletín Fármacos 2007;10(1):101-104.
6. Reinberg S. Una encuesta encuentra que muchos desconfían del trabajo
de FDA. Healthday, 20 de septiembre de 2007 (se puede leer en este mismo
número del Boletín Fármacos en la sección de
Ética y Derecho).